Sommer, SGB V § 22 Verhütung von Zahnerkrankungen (Individualprophylaxe)

0 Rechtsentwicklung

 

Rz. 1

Die Norm hatte in der RVO keinen Vorgänger. Sie ist durch das GRG v. 20.12.1988 (BGBl. I S. 2477) eingeführt worden.

Das GSG v. 21.12.1992 (BGBl. I S. 2266) hat mit Wirkung zum 1.1.1993 Abs. 1 geändert und Abs. 3 angefügt. Die Altersgrenze wurde vom bisher 12. auf das 6. Lebensjahr herabgesetzt. Gleichzeitig wurde als neue Leistung die Fissurenversiegelung eingeführt.

 

Rz. 2

Das 2. GKV-NOG v. 23.6.1997 (BGBl. I S. 1520) hat mit Wirkung zum 1.1.1997 Abs. 1 und Abs. 3 Satz 1 geändert, Abs. 2 Satz 1 und Abs. 3 Satz 2 aufgehoben sowie Abs. 4 und 5 angefügt.

 

Rz. 3

Das GKV-Gesundheitsreformgesetz 2000 v. 22.12.1999 (BGBl. I S. 2626) hat Abs. 4 mit Wirkung zum 1.1.2000 aufgehoben. Damit wurde die Individualprophylaxe für Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, gestrichen. Erwachsene Versicherte sind damit für die Aufrechterhaltung ihrer Zahngesundheit selbst verantwortlich (BT-Drs. 14/1245 S. 64).

 

Rz. 4

Die Änderung zum 1.1.2004 in Abs. 5 durch das GKV-Modernisierungsgesetz (GMG) v. 14.11.2003 (BGBl. I S. 2190), durch die die Wörter "Bundesausschuss der Zahnärzte und Krankenkassen" durch die Wörter "Gemeinsame Bundesausschuss" ersetzt wurden, stellt eine Folgeänderung zu § 91 SGB V dar. Der Gemeinsame Bundesausschuss ersetzt die bisherigen Normsetzungsgremien und trifft alle versorgungsrelevanten Entscheidungen, die bisher diesen Ausschüssen oblagen.

1 Allgemeines

 

Rz. 5

Kinder und Jugendliche haben grundsätzlich gemäß § 26 Abs. 1 bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres Anspruch auf Untersuchungen zur Früherkennung von Krankheiten. Nach § 26 Abs. 1 Satz 5 gehören zu diesen Früherkennungsuntersuchungen auf Zahn-, Mund- und Kiefernkrankheiten insbesondere die Inspektion der Mundhöhle, die Einschätzung der Bestimmung des Kariesrisikos, die Ernährungs- und Mundhygieneberatung sowie Maßnahmen zur Schmelzhärtung der Zähne und zur Keimzahlsenkung. Diese Leistungen werden bis zur Vollendung des 6. Lebensjahres erbracht und können von Ärzten oder Zahnärzten erbracht werden (§ 26 Abs. 1 Satz 6). Ab dem 6. Lebensjahr bis zum 18. Lebensjahr begründet sodann § 22 diesen Anspruch im Rahmen einer Individualprophylaxe durch einen Zahnarzt. Die Maßnahmen im Rahmen der Individualprophylaxe nach § 22 sind als Ergänzung zur Gruppenprophylaxe (§ 21, vgl. näher die Komm. dort) zu verstehen. Die Gruppen- und Individualprophylaxe sollen die Maßnahmen zur Verhütung von Zahnerkrankungen weiter verbessern und rechtzeitig zahnerhaltende Maßnahmen einleiten. § 22 eröffnet mangels eines normativ ableitbaren Vor- oder Nachrangverhältnisses zusätzlich zur Gruppenprophylaxe einen Anspruch auf individuelle Leistungen zur Verhütung von Zahnerkrankungen bereits vor Eintritt eines konkreten Leistungsfalls (Reit, in: BeckOK SozR, SGB V, § 22 Rz. 5; ausführlich auch Schütze, in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, § 22 Rz. 25 ff.). Ziel der Norm ist die vorbeugende Jugendzahnpflege. Neben den individualprophylaktischen Maßnahmen nach Abs. 1 stellt die Fissurenversiegelung nach Abs. 3 eine wenig aufwändige und langfristig wirksame Konservierungsmethode dar. Sie ist aus diesem Grund in den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung aufgenommen worden.

2 Rechtspraxis

2.1 Grundlagen

 

Rz. 6

Nach den Richtlinien des Bundesausschusses der Zahnärzte und Krankenkassen über Maßnahmen zur Verhütung von Zahnerkrankungen (Individualprophylaxe) i. d. F. v. 4.6.2003 (BAnz Nr. 226 S. 24 966 v. 3.12.2003), in Kraft getreten am 1.1.2004, sollen durch zahnmedizinische Maßnahmen Karies und Parodontal-Erkrankungen vorgebeugt und Maßnahmen der Gruppenprophylaxe ergänzt werden. Die Individualprophylaxe soll der Erhaltung der Zahngesundheit dienen und ggf. Neuerkrankungen oder ein Fortschreiten der Erkrankung verhindern. Mit dem Individualprophylaxe-Programm sollen insbesondere die Versicherten betreut werden, die von der Gruppenprophylaxe nicht erfasst werden.

Der Erfolg der Individualprophylaxe ist in jeder Phase abhängig von der Mitarbeit des Patienten. Deshalb steht die Förderung dieser Mitarbeit im Vordergrund der Maßnahmen. Um die Bereitschaft des Patienten zur Kooperation zu erreichen und zu erhalten, sind kontinuierliche Zahnprophylaxemaßnahmen erforderlich.

Die Maßnahmen sollen insbesondere der Risikogruppe stark kariesgefährdeter Versicherter helfen, die Mundgesundheit zu verbessern. Der Zahnarzt soll Inhalt und Umfang der notwendigen Prophylaxemaßnahmen nach den individuellen Gegebenheiten festlegen. Bei Versicherten, die der Risikogruppe nicht angehören, sind die Maßnahmen auf in zahnmedizinisch sinnvoller Weise zu beschränken.

Die mit Wirkung zum 1.7.1997 eingeführten individualprophylaktischen Leistungen für Erwachsene (Maßnahmen zur Schmelzhärtung der Zähne und zur Keimzahlsenkung) sind als unspezifische, nicht zielgerichtete Maßnahmen ineffektiv und ineffizient. Diese bisher im Abs. 4 enthaltene Regelung wurde daher durch das GKV-Gesundheitsreformgesetz 2000 gestrichen.

2.2 Rechtsanspruch auf Individualprophylaxe (Abs. 1)

 

Rz. 7

Die in Abs. 1 genannten Versicherten können sich zur Verhütung von Zahnerkrankungen einmal in jedem Kalenderhalbjah...

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