Rz. 4

Entsprechend dem Grundanliegen des Gesundheitsreformgesetzes – GRG, dem Kostenanstieg der gesetzlichen Krankenversicherung und damit den steigenden Beitragssätzen entgegenzuwirken (vgl. BT-Drs. 11/2237 S. 132), wurde der Grundsatz der "Wirtschaftlichkeit" und der "ausreichenden Versorgung" in den Vordergrund für die Leistungsgewährung gestellt. Dieser Grundsatz wird in § 12 und anderen Leistungsvorschriften noch einmal wiederholt und dahin gehend konkretisiert, dass Versicherte unwirtschaftliche Leistungen nicht beanspruchen können, Leistungserbringer sie nicht bewirken und die Krankenkassen diese nicht bewilligen dürfen. Diese Begrenzung gilt auch, im Interesse der Begrenzung der Kosten im Gesundheitswesen insgesamt, nachdem die Beitragssätze in den §§ 241 ff. gesetzlich festgelegt wurden.

 

Rz. 5

Der Inhalt dieses Wirtschaftlichkeitsgebotes ist gesetzlich nicht näher definiert. Da jedenfalls notwendige, fachlich qualitative und dem allgemeinen Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Leistungen zum Leistungsinhalt gehören, sind die diesen Anforderungen entsprechenden Leistungen mit der daraus folgenden Vergütungspflicht durch die Krankenkassen auch als wirtschaftlich anzusehen. Das Wirtschaftlichkeitsgebot betrifft nicht nur die Leistungserbringung in Einzelfall, sondern auch die allgemeine Ausgestaltung des Leistungsrechts durch untergesetzliche Normen und Richtlinien (so Axer, in: Eichenhofer/Wenner, SGB V, 2. Aufl., § 2 Rz. 3 f.). Danach wären unwirtschaftlich lediglich solche Leistungen, die entweder objektiv gar nicht erforderlich sind, über das notwendige Maß hinausgehen oder trotz qualitativ vergleichbarer anderer Möglichkeiten in einer Mehrkosten verursachenden Weise erbracht werden. Eine Verordnung von Heilmitteln, die ohne jegliche medizinische Indikation und in der Kenntnis verordnet werden, dass die verordneten Leistungen gar nicht erbracht, aber gegenüber den Krankenkassen abgerechnet werden sollen, erfüllt den Straftatbestand der Untreue (BGH, Beschluss v. 16.8.2016, 4 StR 163/16, NJW 2016 S. 3253). Allerdings beinhalten und führen die speziellen Regelungen über die Leistungserbringung und die Konkretisierung der Behandlung durch die Leistungserbringer auch zu Leistungsverpflichtungen der Krankenkassen für objektiv nicht notwendige Krankenbehandlungen (vgl. § 39 und BSG, Urteil v. 21.8.1996, 3 RK 2/96, NJW-RR 1998 S. 273) oder schließen die Möglichkeit der eigenen Überprüfung der Wirtschaftlichkeit durch die Krankenkassen durch die Einrichtung besonderer Ausschüsse aus (§ 137 c und BSG, Urteil v. 19.2.2003, B 1 KR 1/02 R, SozR 3-5425 § 2 Nr. 11 ). Den Krankenkassen ist damit der Einwand der Unwirtschaftlichkeit gegen einen Vergütungsanspruch abgeschnitten (vgl. BSG, Urteil v. 24.7.2003, B 3 KR 28/02 R, SozR 4-5565 § 14 Nr. 3).

 

Rz. 6

Leistungen der Krankenbehandlung sind nicht durch die Krankenkassen zu leisten, soweit sie der Eigenverantwortung der Versicherten zugerechnet werden. Damit ist keine über das geltende Recht hinausgehende generelle Einschränkung der Leistungen oder eine Ermächtigung der Krankenkassen dazu verbunden (BT-Drs. 11/2237 S. 157). Dies bedeutet, dass es einer gesetzlichen Regelung dazu bedarf, ob und welche Leistungen oder deren Umfang von der Leistungspflicht der Krankenkassen ausgeschlossen sind. Neben den sonstigen gesetzlichen Ausschlüssen oder Begrenzungen von Leistungen der Krankenversicherung sind solche konkretisierenden Regelungen z. B. in § 34 für nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel oder ausgeschlossene Heil- und Hilfsmittel enthalten, und in § 12 Abs. 2 wird der Leistungsanspruch auf den festgesetzten Festbetrag begrenzt. Insoweit hat die Aussage lediglich deklaratorische Bedeutung.

 

Rz. 7

Eine besondere Regelung über die Eigenverantwortung enthält § 52, der den Krankenkassen die Möglichkeit eröffnet, die Versicherten an den Kosten zu beteiligen, wenn diese sich eine Krankheit vorsätzlich oder bei einem von ihnen begangenen Verbrechen oder vorsätzlichen Vergehen zugezogen haben. Eine nennenswerte praktische Bedeutung hat die Vorschrift jedoch bislang nicht erlangt (vgl. dazu Rompf, SGb 1997 S. 105; Prehn, NZS 2010 S. 260, und Komm. zu § 52).

 

Rz. 8

Die Regelung in Satz 2 über den Nichtausschluss von Behandlungsmethoden, Arznei- und Heilmitteln der besonderen Therapierichtungen wurde erst im Laufe des Gesetzgebungsverfahrens durch den 11. Ausschuss (BT-Drs. 11/3480 S. 144) eingefügt. Damit sollte sichergestellt werde, dass deren Leistungen nicht – weil nicht der so genannten Schulmedizin zugehörig – als von der Leistungspflicht der Krankenkassen gänzlich ausgeschlossen angesehen werden. Was "besondere Therapierichtungen" sind, ist gesetzlich nicht definiert. Aus § 34 Abs. 3 Satz lässt sich schließen, dass es sich dabei wohl um homöopathisch, phytotherapeutisch oder anthroposophisch ausgerichtete Einrichtungen mit der entsprechenden Behandlungsmethodik und Arznei- und Heilmitteln handeln soll (so auch Scholz, in: Becker/Kingreen, SGB V, 5. Aufl., § 2...

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