Sommer, SGB V § 197a Stellen zur Bekämpfung von Fehlverh ... / 2.5 Berichtspflicht (Abs. 5)

Rz. 15

Der Vorstand der Krankenkasse bzw. des Landesverbandes bzw. des Spitzenverbandes Bund hat dem Verwaltungsrat sowohl über die Arbeit als auch die Ergebnisse der Tätigkeit der Stellen zur Bekämpfung von Fehlverhalten als organisatorische Einheit zu berichten. Diese Berichtspflicht besteht zwingend im Abstand von jeweils 2 Jahren, erstmals jedoch schon bis zum 31.12.2005. Inhaltliche Vorgaben zu diesen Berichten bestehen nicht. Der Bericht muss jedoch schriftlich abgefasst werden und die Arbeit und die Ergebnisse der Stelle zur Bekämpfung von Fehlverhalten beinhalten. Soweit kein Verwaltungsrat besteht, hat der Bericht an die Vertreterversammlung zu erfolgen. Bei der Sozialversicherung für Landwirtschaft, Forsten und Gartenbau (SLFG) als landwirtschaftliche Krankenkasse ist der Bericht vom Geschäftsführer der Vertreterversammlung zu erstatten (§ 26 Abs. 1 KVLG 1989).

Rz. 16

Der gegenüber dem Verwaltungsrat abzugebende und abgegebene Bericht ist auch der zuständigen Aufsichtsbehörde der Krankenkasse bzw. der sonst in Abs. 1 genannten Verbände – je nach Träger des Bundes oder der Länder – zuzuleiten, erstmals daher auch der bis zum 31.12.2005 zu erstattende Bericht. Die Aufsichtsbehörde erhält dadurch dann Kenntnis, ob diese eigenständigen organisatorischen Einheiten überhaupt eingerichtet wurden, wie sie zusammengesetzt sind und wie sie arbeiten. Bei der Sozialversicherung für Landwirtschaft, Forsten und Gartenbau (SLFG) als landwirtschaftliche Krankenkasse ist der Bericht zusätzlich dem Bundesministerium für Ernährung, Landwirtschaft und Verbraucherschutz zugeleitet (§ 26 Abs. 1 KVLG 1989).

Rz. 17

Ab dem 4.6.2016 ist nach Abs. 5 Satz 2 der Bericht des Vorstandes einer Krankenkasse oder einer anderen in Abs. 1 genannten organisatorischen Einheit auch dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen zuzuleiten. In der Sache bedeutet dies lediglich eine Ausweitung der Berichtspflicht für die Krankenkassen oder deren Landesverbände, wenn diese eine Stelle zur Bekämpfung von Fehlverhalten errichtet haben. Da der Spitzenverband Bund der Krankenkassen nach Abs. 1 selbst eine Stelle zur Bekämpfung von Fehlverhalten zu errichten hat, erscheint eine (zusätzliche) Berichtspflicht an diesen entbehrlich.

Rz. 18

Der neu in Abs. 5 eingefügte Satz 3 erweitert die Berichtspflicht in erheblichem Umfang, weil nicht nur über die konkrete Arbeit der Stellen zur Bekämpfung von Fehlverhalten zu berichten ist. In der Gesetzesbegründung (BT-Drs. 18/6446 S. 25, die auf die Begründung zur entsprechenden Regelung in § 81 a verweist) ist ausgeführt: "Mit der bereits bestehenden Berichtspflicht der Vorstände der Kassenärztlichen Vereinigungen über die Tätigkeit der Stellen zur Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen sollen sich die Vertreter der Selbstverwaltung eine konkrete Vorstellung über das tatsächliche Ausmaß des Fehlverhaltens machen können. Dafür sind in den Berichten auch die im Berichtszeitraum aufgetretene Zahl der bekannt gewordenen Fälle, deren Art, Schwere und Ahndung zu dokumentieren sowie der jeweilige Gesamtschaden für die gesetzliche Kranken- und Pflegeversicherung zu beziffern, der durch Prüfungen vermieden werden konnte und der nicht vermieden werden konnte. Dadurch soll auch das tatsächlich weitgehend unklare Ausmaß des Fehlverhaltens im Gesundheitswesen erhellt werden. Die Aufnahme von versichertenbezogenen Daten ist zur Erreichung des Informationszwecks nicht erforderlich. Von einer Aufnahme versichertenbezogener Daten ist daher abzusehen. Die Fallbeschreibung wiederholt ermittelten Fehlverhaltens kann darüber hinaus helfen, vereinzelte Strukturen der Leistungserbringung und Versorgung aufzudecken, die Fehlverhalten begünstigen können, und organisatorische Maßnahmen zu dessen Vermeidung zu entwickeln. Zu den sonstigen geeigneten Fällen zählen auch Einzelfälle pflichtwidrigen Verhaltens, die Anlass für das Ergreifen organisatorischer Maßnahmen geben können. Hierzu zählen insbesondere Pflichtverletzungen, die sich wegen ihrer Art der Begehungsweise oder wegen der Höhe des eingetretenen Schadens als besonders schwerwiegend erwiesen haben oder bei denen die Art der Begehungsweise den Verdacht der Wiederholung begründet." Soweit in dem Bericht auch eine Auflistung über die Gesamtschäden gefordert wird, die durch Prüfungen vermieden werden konnten, dürfte dies auf Schwierigkeiten stoßen. In vielen Fällen dürfte die Ermittlung des Gesamtschadens noch nicht abgeschlossen sein, so dass allenfalls eine Schadensschätzung möglich ist. Soweit auch der Schaden anzugeben ist, der durch Prüfungen nicht vermieden werden konnte, erscheint dies nicht ernsthaft möglich zu sein.