Sommer, SGB V § 15 Ärztliche Behandlung, Krankenversiche ... / 2.1.2 Hilfeleistung anderer Personen (Abs. 1 Satz 2)

Rz. 13

Nach Abs. 1 Satz 2 dürfen erforderliche Hilfeleistungen anderer Personen nur erbracht werden, wenn sie vom Arzt oder Zahnarzt angeordnet und verantwortet werden. Die von den Hilfspersonen erbrachten Leistungen gehören zur ärztlichen Behandlung (§ 28 Abs. 1 Satz 2) und gelten als Leistungen des Arztes bzw. Zahnarztes.

Rz. 14

Die ärztliche bzw. zahnärztliche Anordnung muss sich auf einen bestimmten Patienten beziehen und die erforderlichen Hilfeleistungen umschreiben (Mengert, in: Peters, Handbuch der Krankenversicherung, SGB V, § 15 Rn. 50). Unter Verantwortung ist die Überwachung und Leitung der Tätigkeit sowie die Kontrolle des Behandlungserfolges zu verstehen (BSG, Urteil v. 10.5.1993, 1 RK 20/94; BSG, Urteil v. 22.11.1968, 3 RK 47/66; Igl, in: GK-SGB V, § 15 Rz. 13). Der Umfang der erforderlichen Anleitung und Kontrolle hat sich nach der Qualifikation der Hilfsperson zu richten, wobei Angehörige der staatlich anerkannten Heilhilfsberufe i. d. R. einer weniger intensiven Anleitung und Überwachung bedürfen als andere Hilfspersonen (Mengert, in: Peters, Handbuch der Krankenversicherung, SGB V, § 15 Rz. 50).

Rz. 15

Aus dem Wortlaut des § 28 Abs. 1 Satz 2, wonach die Hilfeleistungen zur ärztlichen Behandlung gehören, sowie aus dem Sinnzusammenhang mit § 28 Abs. 1 Satz 1 ergibt sich, dass es sich bei den Hilfeleistungen um Tätigkeiten handeln muss, die der ärztlichen Berufsausübung zuzurechnen sind (BT-Drs. 11/2237 S. 171 zu § 28). Hierzu gehören nur Tätigkeiten, die den Zielen einer Krankenbehandlung dienen und die der Arzt aufgrund seines Fachwissens verantworten kann. Personen, die zu ihrer Berufsausübung ein ganz anderes Fachwissen benötigen wie z. B. ein Optiker (vgl. auch Rz. 10), können daher keine Hilfspersonen in diesem Sinne sein. Dabei spielt es keine Rolle, ob die Tätigkeiten dieser Personen im weiteren Sinne der ärztlichen Behandlung dienen oder sogar notwendig sind (BSG, Urteil v. 10.5.1995, 1 RK 20/94; Nolte, in: KassKomm SGB V, § 15 Rz. 6a).

Rz. 16

Ferner muss es sich bei den Tätigkeiten i. S. v. Abs. 1 Satz 2 um unselbständige Hilfeleistungen handeln, die durch Hilfspersonal des Arztes und i. d. R. in dessen Praxisräumen erbracht werden, z. B. Bestrahlungen oder Massagen. Als Hilfspersonen kommen somit insbesondere Angehörige der Heilhilfsberufe wie Sprechstundenhilfen, medizinisch-technische Assistenten oder Röntgen-Assistenten in Betracht, aber auch andere Personen wie z. B. in einer psychiatrischen Praxis mitarbeitende Sozialarbeiter (BT-Drs. 11/2237 S. 171 zu § 28). Erschöpft sich dagegen die Tätigkeit des Arztes in der Verordnung einer Heilmaßnahme und wird diese dann von einem selbständigen und eigenverantwortlichen Dritten erbracht, ist die Erbringung der Heilmaßnahme nicht der ärztlichen Tätigkeit zuzurechnen (BSG, Urteil v. 22.11.1968, 3 RK 47/66; Noftz, in: Hauck/Noftz, SGB V, Erg.-Lfg. 5/10, § 15 Rz. 15c, 17). Auch die Benutzung technischer Apparaturen kann dementsprechend nur dann der ärztlichen Behandlung zugerechnet werden, wenn sie unter verantwortlicher Mitwirkung und Beaufsichtigung des Arztes erfolgt, nicht aber, wenn sie von dem Versicherten im häuslichen Bereich selbst durchgeführt wird (BSG, Urteil v. 22.2.1974, 3 RK 79/72). Werden dagegen in den eigenen Praxisräumen technische Geräte (z. B. für Bestrahlungen o. Ä.) verwendet und wird die Leistung vom Arzt überwacht und durch eigenes Hilfspersonal erbracht, so ist sie regelmäßig nicht als verordnetes Heilmittel zu qualifizieren, sondern der ärztlichen Behandlung selbst zuzurechnen (BSG, Urteil v. 14.3.2001, B 6 Ka 67/00 R). Zu beachten ist, dass der Arztvorbehalt anders als im Heilmittelbereich im Hilfsmittelbereich nicht gilt. Eine fehlende vertragsärztliche Verordnung schließt daher in diesem Bereich einen Leistungsanspruch grundsätzlich nicht aus (BSG, Urteil v. 10.3.2010, B 3 KR 1/09 R; Urteil v. 16.9.1999, B 3 KR 1/99 R).

Rz. 16a

Ein Vergütungsanspruch eines nichtärztlichen Leistungserbringers scheidet dann aus, wenn eine ärztliche Verordnung aufgrund gravierender Mängel gegen Regelungen der maßgeblichen Richtlinie oder des Rahmenvertrages verstößt, etwa dann wenn eine Verordnung offenkundig den Höchstmengenvorgaben der Heilmittel-Richtlinien widerspricht (BSG, Urteil v. 13.9.2011, B 1 KR 23/10 R).

Rz. 16b

Nicht zu den unselbständigen Tätigkeiten i. S. v. Abs. 1 Satz 2 gehören Leistungen von Angehörigen von Heilberufen, die aufgrund von Modellvorhaben nach § 63 Abs. 1 erbracht werden. Bei derartigen Leistungen handelt es sich nach Abs. 1 Satz 1 HS 2 vielmehr um eine selbständige Ausübung von Heilkunde durch diese Personengruppen als Ausnahme von dem Grundsatz, dass die ärztliche oder zahnärztliche Behandlung nur von Ärzten oder Zahnärzten erbracht werden darf (vgl. Rz. 11a).