Rz. 2

Die Vorschrift über die schwerpunktmäßig auf die Ergebnisqualität ausgerichtete Einzelfallprüfung gehörte von Beginn des SGB V (1.1.1989) an zu den qualitätssichernden Maßnahmen, hatte aber in der bis 31.12.2003 maßgebenden Fassung in der Praxis keine besondere Bedeutung erlangt, wohl auch deshalb, weil zunächst der Einführung und Umsetzung allgemeiner Qualitätssicherungsmaßnahmen Vorrang eingeräumt worden ist und Qualitätsstandards erst allmählich an Bedeutung gewonnen haben. So hatte der Kassenärztliche Bundesverband (KBV) auf der Grundlage von § 135 Abs. 3 i.d.F. des GSG (aufgehoben durch das GKV-Gesundheitsreformgesetz 2000) am 3.5.1993 Qualitätssicherungsrichtlinien beschlossen (vgl. Dt. Ärztebl. 1993 S. A-1045 ff; Hess, in: KassKomm, SGB V, § 136 Rz. 3; Schneider, NZS 1997 S. 267,270). Vgl. auch Richtlinien der Kassenärztlichen Bundesvereinigung für die Durchführung von Laboratoriumsuntersuchungen in der kassenärztlichen/vertragsärztlichen Versorgung, Dt. Ärztebl. Heft 30/1987 S. 1413). In der vertragszahnärztlichen Versorgung führten die Kassenzahnärztlichen Vereinigungen ebenfalls gelegentlich Qualitätsprüfungen im Einzelfall durch, vornehmlich in den Bereichen Parodontosebehandlung und Kieferorthopädie.

 

Rz. 3

Die Änderung durch das GMG zum 1.1.2004 sollte den Anspruch widerspiegeln, dass die KV aufgrund ihrer besonderen Verantwortung Qualitätssicherungsmaßnahmen in der vertrags-(zahn-)ärztlichen Versorgung erneut allgemein zu fördern (Abs. 1) haben und durch die Qualitätsprüfungen in Einzelfällen durch Stichproben (Abs. 2) das Ergebnis ihrer Bemühungen bewerten können (vgl. BT-Drs. 15/1525 S. 124).

Gleichzeitig ist dem GBA die Zuständigkeit übertragen worden, in den Richtlinien nach § 92 bei den Kriterien zur Qualitätsbeurteilung auch Auswahl, Umfang und Verfahren der Stichprobenprüfung zu entwickeln.

Nach dem GKV-WSG ist seit dem 1.4.2007 ausnahmsweise eine Überprüfung der erbrachten Leistungen auch im Wege der Vollerhebung ausdrücklich geregelt.

Mit der Einfügung des Abs. 4 durch das Pflege-Weiterentwicklungsgesetz zum 1.7.2008 hat der Gesetzgeber der KV die Möglichkeit gegeben, nicht nur mit den Parteien der Gesamtverträge nach § 83, sondern auch mit einzelnen Krankenkassen Vereinbarungen über den Erhalt von Zuschlägen bei der Teilnahme von Ärzten an regionalen Qualitätssicherungskonzepten zu schließen.

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