Sommer, SGB V § 132a Versor... / 2.3.1 Abrechnung und Datenträgeraustausch (DTA)
 

Rz. 11

§ 3 der Rahmenempfehlungen regelt bundeseinheitliche Grundsätze für die Abrechnung und den Datenträgeraustausch. Dies entspricht dem Abs. 1 Satz 4 Nr. 6 der Vorschrift, sodass diese Grundsätze als Bestandteile der Rahmenempfehlungen den regionalen Verträgen nach Abs. 4 der Vorschrift zugrunde zu legen sind.

Nach § 3 Abs. 1 der Rahmenempfehlungen sind die Pflegedienste verpflichtet, die von ihnen erbrachten Leistungen im Wege elektronischer Datenübertragung oder maschinell verwertbar auf Datenträgern abzurechnen. Daraus ergibt sich für die Krankenkassen die Verpflichtung, die Daten maschinell anzunehmen (§ 302). Bei der Umsetzung und Ausgestaltung der Regelungen zur Abrechnung in den regionalen Verträgen haben die Vertragspartner die Richtlinie nach § 302 Abs. 2 zu beachten. Soweit aber in den Rahmenempfehlungen Regelungen getroffen werden, die von der Richtlinie nach § 302 Abs. 2 abweichen, sind diese vorrangig (Abs. 1 Satz 6 der Vorschrift). Abweichende Regelungen ergeben sich aus den Abs. 2 bis 4 und 6 des § 3 der Rahmenempfehlungen.

Nach Abs. 2 ist vor der erstmaligen Durchführung der elektronischen Datenübertragung im Echtverfahren die ordnungsgemäße Verarbeitung durch ein Erprobungsverfahren sicherzustellen. Im Erprobungsverfahren sind der Krankenkasse neben den Testdaten die Abrechnungsunterlagen in Papierform zu übermitteln. Nach 3-maliger Durchführung des Erprobungsverfahrens ist die maschinelle Abrechnung ins Echtverfahren zu überführen. Der Pflegedienst erhält eine Mitteilung über die erfolgreiche Beendigung des Erprobungsverfahrens. Anschließend werden die maschinellen Abrechnungen immer im Echtverfahren durchgeführt. Die Einzelheiten bezüglich des Übergangs vom Erprobungs- zum Echtverfahren sowie die damit im Zusammenhang stehenden Modalitäten sind unter Berücksichtigung der Synergien der elektronischen Datenübertragung zwischen den Parteien des regionalen Vertrages (Abs. 4 der Vorschrift) zu regeln.

Die im Rahmen des maschinellen Abrechnungsverfahrens zu übermittelnden Daten müssen entsprechend der vertraglichen Regelungen nach Abs. 4 mit den Angaben im Leistungsnachweis übereinstimmen. Neben den maschinell oder auf Datenträgern übermittelten Daten sind den Abrechnungen die von den Partnern des regionalen Vertrages vereinbarten Urbelege sowie die notwendigen Begleitzettel beizufügen. Der Abrechnung ist der unterschriebene Leistungsnachweis i. S. eines Papierbeleges beizufügen, solange die regionalen Vertragspartner nicht ein anderes – technisches – Verfahren der Darstellung und Übermittlung des Leistungsnachweises vereinbart oder eine andere Regelung getroffen haben. Die Partner der Rahmenempfehlungen streben perspektivisch an, den Leistungsnachweis als Teil des elektronischen Datenaustausches zu übermitteln. Dazu hatten die Partner auf Bundesebene vereinbart, bis zum 31.3.2014 eine Agenda zum weiteren Vorgehen, unter Berücksichtigung von vorliegenden Erkenntnisses zu technischen Möglichkeiten und notwendigen rechtlichen Rahmenbedingungen, zu erstellen.

§ 3 Abs. 4 der Rahmenempfehlungen bestimmt, dass Unterlagen, die der Krankenkasse im Rahmen des Genehmigungsverfahrens bereits vorgelegen haben (z. B. Verordnung) bzw. die im Rahmen des Genehmigungsverfahrens von der Krankenkasse erstellt wurden (Genehmigungsschreiben) müssen bei der Abrechnung von genehmigten und erbrachten Leistungen der Krankenkasse oder ggf. einem von der Krankenkasse bestimmten externen Dienstleister nicht erneut vorgelegt werden. Diese Regelung galt spätestens mit Wirkung zum 1.9.2014.

Sofern eine Gesamtrechnung Abrechnungspositionen enthält, die fehlerhaft sind bzw. deren Abrechnung von der Krankenkasse im Rahmen der Rechnungsprüfung beanstandet wird, berechtigt dies die Krankenkasse grundsätzlich nicht, die Abrechnung der unstrittigen Abrechnungspositionen zurückzuweisen. Bei begründeten Beanstandungen kann aber eine Abrechnung insgesamt zurückgewiesen werden. Eine begründete Ablehnung liegt nach Abs. 5 vor, wenn die Abrechnung überwiegend falsche Abrechnungspositionen enthält, die nicht der Genehmigung bzw. nicht der Verordnung entsprechen oder überwiegend Preise zur Abrechnung kommen, welche nicht vertraglich vereinbart wurden.

Nach § 3 Abs. 6 der Rahmenempfehlungen stellen die Krankenkassen die Abrechnung von Leistungen sicher, für die im Rahmen der Regelung zur vorläufigen Kostenzusage nach § 6 Abs. 6 Häusliche Krankenpflege-Richtlinie ein Vergütungsanspruch besteht. Hierzu wird im Schlüsselverzeichnis der Technischen Anlage Nr. 3 eine neue Schlüsselnummer für das Feld "Genehmigungskennzeichen" geschaffen, die in Fällen der Abrechnung der im Rahmen der vorläufigen Kostenzusage erbrachten Leistungen anzugeben ist, sofern die Krankenkasse kein individuelles Genehmigungskennzeichen vergeben hat. Wenn Leistungen mit Hilfe dieses Schlüssels abgerechnet werden und die Krankenkasse im Rahmen ihrer Prüfung feststellt, dass die Abrechnungspositionen im Rahmen der vorläufigen Kostenzusage zu Unrecht vergütet wurden, ist sie b...

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