Sommer, SGB V § 13 Kostenerstattung / 2.3.6 Umfang des Kostenerstattungsanspruchs

Rz. 45

Der Anspruch ist auf die Erstattung der entstandenen notwendigen Kosten gerichtet. Der Kostenerstattungsanspruch ist somit nicht auf die Höhe der Kassensätze beschränkt, anders als das bei der Kostenerstattung nach Abs. 2 der Fall ist (vgl. Rz. 18). Allerdings müssen die Kosten unter Beachtung der geltenden Gebührenordnung (z. B. GOÄ) und Rechtsvorschriften in Rechnung gestellt worden sein, da nur dann eine durchsetzbare Vergütungsforderung des Leistungserbringers gegenüber dem Versicherten besteht (vgl. Rz. 36).

Die Krankenkassen müssen für die Kosten einer selbst beschafften Leistung nur insoweit aufkommen, als diese durch die Verweigerung der Sachleistung verursacht wurden (BSG, Urteil v. 28.3.2000, B 1 KR 21/99 R). An diesem erforderlichen Kausalzusammenhang fehlt es, soweit der Versicherte – sei es freiwillig oder aufgrund einer vermeintlichen Rechtspflicht – mehr aufwendet als dem Leistungserbringer zusteht, da dann nicht mehr die Ablehnung der Krankenkasse, sondern das Verhalten des Versicherten die wesentliche Ursache für die Entstehung der Kosten ist. Ohne Belang ist dabei, ob der Versicherte die ohne Rechtsgrund gezahlte Vergütung von dem Leistungserbringer zurückfordern kann (BSG, Urteil v. 23.7.1998, B 1 KR 3/97 R).

Ferner sind von den Versicherten zu leistende Zuzahlungen vom Erstattungsbetrag abzuziehen. Die Krankenkasse muss nach § 13 Abs. 3 nämlich nur den Schaden ersetzen, der dem Versicherten dadurch entstanden ist, dass sie ihre primäre Pflicht zur Verschaffung der Dienst- oder Sachleistung nicht bzw. nicht rechtzeitig erfüllt hat. Das bedeutet, dass ein nach dieser Vorschrift auszugleichender Vermögensschaden insoweit nicht vorliegt, als das Vermögen des Versicherten auch bei ordnungsgemäßer Erfüllung des primären Verschaffungsanspruchs gemindert worden wäre. Da das Vermögen des Versicherten auch bei ordnungsgemäßer Erfüllung seines Sachleistungsanspruchs um den Zuzahlungsbetrag gemindert worden wäre, kann in dieser Höhe kein Erstattungsanspruch bestehen (BSG, Urteil v. 16.12.1993, 4 RK 5/92).