Sommer, SGB V § 13 Kostenerstattung / 2.2.2 Inanspruchnahme von nicht zugelassenen Leistungserbringern

Rz. 14

Nach vorheriger Zustimmung durch die Krankenkasse ist es Versicherten, die die Kostenerstattung gewählt haben, nach Abs. 2 Satz 5 auch möglich, nicht zugelassene Leistungserbringer in Anspruch zu nehmen. Hierbei dürfte es sich um einen der wenigen Vorteile der Kostenerstattung handeln. Der Krankenkasse obliegt aber insoweit eine Ermessensentscheidung, bei der sie medizinische und soziale Aspekte zu berücksichtigen hat. Eine Genehmigung ist nach Abs. 2 Satz 6 jedoch nur möglich, wenn eine zumindest gleichwertige Qualität der Versorgung wie bei zugelassenen Leistungserbringern gewährleistet ist. Denkbar ist z. B. der Fall, dass ein zugelassener Leistungserbringer mit entsprechender indikationsbezogener Qualifikation in angemessener Nähe nicht zur Verfügung steht (BT-Drs. 15/1525 S. 80). Nicht im Vierten Kapitel genannte Berufsgruppen, die nicht die dort aufgeführten Voraussetzungen zur Teilnahme an der Versorgung der Versicherten zulasten der Krankenkassen erfüllen, wie Heilpraktiker, können nicht in Anspruch genommen werden. Ebenso besteht auch bei der Inanspruchnahme nicht zugelassener Leistungserbringer nur ein Anspruch auf die Leistungen des gesetzlichen Leistungskatalogs (BT-Drs. 15/1525 S. 80).

Rz. 15

Eine Kostenerstattung bei Inanspruchnahme nicht zugelassener Leistungserbringer ist aber gemäß Abs. 2 Satz 7 dann ausgeschlossen, wenn ein Arzt oder Zahnarzt in Anspruch genommen wurde, der in einem mit anderen Ärzten aufeinander abgestimmten Verfahren oder Verhalten auf seine Zulassung als Vertragsarzt verzichtet hat (§ 95b).