Sommer, SGB V § 126 Versorgung durch Vertragspartner

0 Rechtsentwicklung

 

Rz. 1

Die Vorschrift trat mit Art. 1 des Gesetzes zur Strukturreform im Gesundheitswesen (Gesundheits-Reformgesetz – GRG) v. 20.12.1988 (BGBl. I S. 2477) zum 1.1.1989 in Kraft. Abs. 5 Satz 1 ist durch das Gesetz zur Sicherung und Strukturverbesserung der gesetzlichen Krankenversicherung (Gesundheitsstrukturgesetz) v. 21.12.1992 (BGBl. I S. 2266) mit Wirkung zum 1.1.1993 und Abs. 5 Satz 2 durch das Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Modernisierungsgesetz – GMG) v. 14.11.2003 (BGBl. I S. 2190) mit Wirkung zum 1.1.2004 angefügt worden.

Aufgrund des Gesetzes zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz – GKV-WSG) v.26.3.2007 (BGBl. I S. 378) ist die Vorschrift einschließlich der Überschrift mit Wirkung zum 1.4.2007 neu gefasst worden. Durch Art. 2 Nr. 16 GKV-WSG sind in Abs. 3 Satz 1 mit Wirkung ab 1.7.2008 (vgl. Art. 46 Abs. 9 GKV-WSG) die Wörter "Die Spitzenverbände der Krankenkassen geben" durch die Wörter "Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen gibt" ersetzt worden.

Mit dem Gesetz zur Weiterentwicklung der Organisationstrukturen in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-OrgWG) v. 15.12.2008 (BGBl. I S. 2426) sind mit Wirkung zum 1.1.2009 in Abs. 1 Satz 2 das Semikolon und die Wörter "die Krankenkassen stellen sicher, dass diese Voraussetzungen erfüllt sind" gestrichen bzw. wortgleich als Satz 1 in den neu eingefügten Abs. 1a übernommen sowie der Abs. 2 neu gefasst worden.

Durch das Gesetz zur Verbesserung der Versorgungsstrukturen in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Versorgungsstrukturgesetz – GKV-VStG) v. 22.12.2012 (BGBl. I S. 2983) ist Abs. 2 mit Wirkung zum 1.1.2012 aufgehoben worden.

1 Allgemeines

 

Rz. 1a

Die Überschrift des Sechsten Abschnitts, zu dem die Vorschrift gehört, stellt klar, dass es um die Beziehungen zu Leistungserbringern von Hilfsmitteln in der gesetzlichen Krankenversicherung geht, mithin um die vertragliche Umsetzung des Sachleistungsanspruchs des Versicherten auf die Versorgung mit Hilfsmittel nach § 33. Außerdem bezieht sich die Vorschrift auf nichtärztliche Dialyseleistungen außerhalb der vertragsärztlichen Versorgung. Die Vorschrift steht in engem Zusammenhang mit § 127, der die Rahmenbedingungen für die Verträge zur Hilfsmittelversorgung regelt.

Bereits am Titel der Vorschrift "Versorgung durch Vertragspartner" wird deutlich, dass die Vertragspartner, die Leistungserbringer von Hilfsmitteln bzw. die Leistungserbringer nichtärztlicher Dialyseleistungen und die Krankenkassenseite, berechtigt und verpflichtet sind, die Versorgung der Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung mit Hilfsmittel und nichtärztlichen Dialyseleistungen vertraglich zu regeln. Zugleich ist damit zum Ausdruck gebracht, dass der rechtliche Status "Vertragspartner" für den Leistungserbringer bei der Versorgung mit Hilfsmitteln bzw. nichtärztlichen Dialyseleistungen in der gesetzlichen Krankenversicherung vorausgesetzt wird. Der allgemein gehaltene Begriff "Vertragspartner" für die Leistungserbringer von Hilfsmitteln ist dabei als Oberbegriff gewählt worden, weil es unmöglich ist, alle Leistungserbringer der vielen unterschiedlichen Hilfsmittel im Titel aufzuführen. Der Sachleistungsanspruch auf Hilfsmittel wird nach § 33 Abs. 6 dadurch erfüllt, dass die Versicherten alle Leistungserbringer in Anspruch nehmen können, die Vertragspartner ihrer Krankenkasse sind.

Die Regelung läuft allerdings nicht auf ein Versorgungsmonopol der vertraglich gebundenen Leistungserbringer von Hilfsmitteln in der gesetzlichen Krankenversicherung hinaus, aber wenn der Versicherte für seine Versorgung mit Hilfsmitteln ausnahmsweise und bei bestehendem berechtigtem Interesse einen Leistungserbringer in Anspruch nimmt, der nicht zu den Vertragspartnern zählt, erstattet die Krankenkasse den vertraglich vereinbarten Preis, der ihr bei der Hilfsmittelversorgung durch einen Vertragspartner entstanden wäre (vgl. § 33 Abs. 7); die durch die Inanspruchnahme des Nichtvertragspartners entstehenden Mehrkosten hat nach § 33 Abs. 6 Satz 3 der Versicherte zu tragen.

Hilfsmittel sind nach heutiger Rechtsauffassung technische, von der Funktion her transportable Sachmittel, die von den Versicherten im allgemeinen Lebensbereich verwendet werden. Sie sind im Einzelfall notwendig, um den Erfolg einer Krankenbehandlung zu sichern oder eine Behinderung auszugleichen. Der Anspruch besteht auch dann, wenn das Hilfsmittel dazu dient, einer drohenden Behinderung, einer Krankheit oder deren Verschlimmerung oder dem Eintritt von Pflegebedürftigkeit vorzubeugen. Der Begriff Hilfsmittel ist vielschichtig (vgl. Komm. zu § 33 und Begriffsbestimmungen in der nach § 92 Abs. 1 Nr. 6 beschlossenen "Richtlinie über die Verordnung von Hilfsmitteln in der vertragsärztlichen Versorgung – Hilfsmittel-Richtlinie - HilfsM-RL" des Gemeinsamen Bundesausschusses i.d. Neufassung v. 21.12.2011/15.3.2012, in Kraft getreten am 1.4.2012, BAnz v. 10.4.2012 bzw. in der jeweils gültigen Fassung).

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