Sommer, SGB V § 125 Rahmene... / 2.7 Vergütungsvereinbarungen im Ersatzkassenbereich
 

Rz. 14

Rechtswirkung und Funktion der aktuellen Vergütungsvereinbarungen stellen sich anhand der nachstehenden Beispiele aus dem Ersatzkassenbereich wie folgt dar:

Für den Ersatzkassenbereich hat der Verband der Ersatzkassen e. V. (vdek), Berlin als gemeinsamer Bevollmächtigter der Ersatzkassen mit Abschlussbefugnis mit den vorgenannten Bundes- bzw. Landesverbänden für Physiotherapie mit Wirkung zum 1.12.2017 die "Vergütungsvereinbarung gemäß § 125 SGB V für die Abrechnung physiotherapeutischer Leistungen, Massagen und medizinische Bäder" geschlossen, die für die Bundesländer Baden-Württemberg, Bayern, Berlin, Bremen, Hamburg, Hessen, Niedersachsen, Nordrhein-Westfalen, Rheinland-Pfalz, Saarland und Schleswig-Holstein gilt.

Mit Wirkung zum 1.12.2017 hat der vdek, Berlin für die Bundesländer Brandenburg, Mecklenburg-Vorpommern, Sachsen, Sachsen-Anhalt und Thüringen eine entsprechende Vergütungsvereinbarung mit denselben Bundes-bzw. Landesverbänden für Physiotherapie geschlossen. Mit Landesverbänden sind alle Landesverbände für Physiotherapie in den jeweiligen Bundesländern gemeint, die sich also für ihr Bundesland mit der Vergütungsvereinbarung einverstanden erklärt haben. Die Geltung der getrennten Vergütungsvereinbarungen für die ost- bzw. alle westdeutschen Bundesländer beruht einerseits darauf, dass die Ersatzkassen bundesweit agieren, und andererseits darauf, dass die Kostenstrukturen der Heilmittelerbringer in den ost- und westdeutschen Bundesländern unterschiedlich sind.

Beide Preislisten der Vergütungsvereinbarungen beziehen sich auf die Preisstände zum 1.12.2017 bzw. 1.4.2018 und enthalten die Schlüssel der Leistungserbringergruppen "Krankengymnstik/Physiotherapie" sowie "Masseure/ med. Bademeister", welche im maschinellen Datenaustausch anzugeben sind, sowie die Heilmittel-Positionsnummer, die Leistungsbeschreibung, den Preis in Euro ab 1.12.2017 bzw. 1.4.2018 und den Zuzahlungsanteil des Versicherten in Euro. Nach den Erläuterungen zu den Vergütungsvereinbarungen sind die Beträge Bruttobeträge i. S. des Umsatzsteuergesetzes (UStG). Umsatzsteuer kann daher auch dann nicht zusätzlich berechnet werden, wenn der Zugelassenen die Voraussetzungen des § 4 UStG nicht erfüllt. In den aufgeführten Beträgen sind auch alle Nebenleistungen wie Wäsche, Laken, Decken usw. enthalten. Zusätzliche Forderungen oder Zuzahlungen dürfen nicht geltend gemacht werden.

So wird z. B. die Massage einzelner oder mehrerer Körperteile -Klassische Massagetherapie (KMT) mit einer Regelbehandlungszeit: Richtwert 15 bis 20 Minuten von den Ersatzkassen in den ostdeutschen Bundesländern ab 1.12.2017 mit 11,55 EUR (Zuzahlungsbetrag 1,16 EUR) bzw. ab 1.4.2018 mit 13,35 EUR (Zuzahlungsbetrag 1,34 EUR) vergütet, in den westdeutschen Bundesländern ab 1.12.2017 mit 12,14 EUR (Zuzahlungsbetrag 1,21 EUR) und ab 1.4.2018 mit 13,35 EUR (Zuzahlungsbetrag 1,34 EUR).

Beide Vergütungsvereinbarungen gehören zu den Verträgen i. S. d. Abs. 2, weil sie in § 1 Abs. 1 der Vereinbarungen die Vergütungen der physiotherapeutischen Leistungen für die Versicherten der Mitgliedskassen des vdek regeln. Mitgliedskassen des vdek sind die

  • Techniker Krankenkasse (TK),
  • Barmer,
  • DAK-Gesundheit,
  • Kaufmännische Krankenkasse – KKH,
  • Handelskrankenkasse (hkk),
  • HEK – Hanseatische Krankenkasse.

Nach § 1 Abs. 2 der Vergütungsvereinbarungen sind sie ausdrücklich nur zwischen den jeweiligen Parteien der einzelnen Vereinbarung geschlossen und gelten daher für die Mitglieder der vertragschließenden Berufsverbände sowie für die in Ost- oder Westdeutschland zugelassenen Physiotherapeuten, die keinem Berufsverband angehören, aber mit der Abrechnung der von ihnen erbrachten Leistungen die Vereinbarung einschließlich aller Nachträge anerkennen. Ein westdeutscher Heilmittelerbringer rechnet demnach nach der westdeutschen Vergütungsvereinbarung ab, während umgekehrt der ostdeutsche Heilmittelerbringer nicht nach der westdeutschen Vergütungsvereinbarung abrechnen darf, selbst wenn er im Grenzgebiet praktiziert. Die in den beiden Vergütungsvereinbarungen vereinbarten Preise gelten für Heilmittelverordnungen ausgestellt nach dem 30.11.2017 bzw. dem 31.3.2018 (§ 2 Abs. 2).

Nach § 4 Abs. 2 kann die Vergütungsvereinbarung durch die Vertragspartner erstmalig zum 31.12.2019 mit einer Frist von 3 Monaten gekündigt werden. Danach gilt eine Kündigungsfrist von einem Monat.

Im Hinblick auf den durch das GKV-VSG eingeführten Abs. 3 haben die Vertragsparteien der beiden Vergütungsvereinbarungen eine Zusatzvereinbarung geschlossen, die das gesetzgeberische Ziel verfolgt, eine vollständige regionale Vergütungsnivellierung zwischen den Allgemeinen Ortskrankenkassen und den Ersatzkassen zu erreichen.

 

Rz. 15

Das BSG hat in seinen Urteilen v. 10.7.1996 (3 RK 11/95, Die Leistungen Beil. 7/1997, und 3 RK 29/95, USK 96139) festgestellt, dass die Sicherstellung und Versorgung der Versicherten mit Heilmitteln sowohl durch Einzelvertrag mit dem Heilmittelerbringer als auch durch Vertrag mit dem Verband der Leistungserb...

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