Sommer, SGB V § 125 Rahmene... / 2.3 Inhalte der Rahmenempfehlungen (Abs. 1 Satz 4)
 

Rz. 7

In Abs. 1 Satz 4 sind 6 Vorgaben zum Inhalt der Rahmenempfehlungen enthalten, die (vgl. "insbesondere") nicht abschließend, sondern als Mindestinhalt zu verstehen sind. Dazu gehören:

  • Inhalte der einzelnen Heilmittel einschließlich Umfang und Häufigkeit ihrer Anwendungen im Regelfall sowie deren Regelbehandlungszeit,
  • Maßnahmen zur Fort- und Weiterbildung sowie zur Qualitätssicherung, die die Qualität der Behandlung, der Versorgungsabläufe und der Behandlungsergebnisse umfassen,
  • Inhalt und Umfang der Zusammenarbeit des Heilmittelerbringers mit dem verordnenden Vertragsarzt,
  • Vorgaben für die notwendigen Angaben der Heilmittelverordnung sowie einheitliche Regelungen zur Abrechnung,
  • Maßnahmen der Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung und deren Prüfung und
  • Vorgaben für Vergütungsstrukturen einschließlich der Transparenzvorgaben für die Vergütungsverhandlungen zum Nachweis der tatsächlich gezahlten Tariflöhne oder Arbeitsentgelte.

Zu Inhalt, Umfang und Häufigkeit der Heilmittel regelt § 8 Abs. 1 der Gemeinsamen Rahmenempfehlungen, dass der Inhalt der einzelnen Heilmittel sowie deren Regelbehandlungszeit in der Leistungsbeschreibung für den jeweiligen Heilmittelbereich in den Anlagen 1 a bis c geregelt sind. Die Leistungsbeschreibung berücksichtigt nach § 8 Abs. 2 der Gemeinsamen Rahmenempfehlungen die übergeordnete HeilM-RL des Gemeinsamen Bundesausschusses; Änderungen in dieser Richtlinie mit Folgewirkung auf die Leistungsbeschreibung erfordern deren unverzügliche Anpassung in den Rahmenempfehlungen. Hinsichtlich Umfang und Häufigkeit der Anwendungen der Heilmittel im Regelfall gilt Anlage 2 der gemeinsamen Rahmenempfehlungen (§ 8 Abs. 3 der Gemeinsamen Rahmenempfehlungen).

Die Maßnahmen zur Fortbildung und Qualitätssicherung, die die Qualität der Behandlung, der Versorgungsabläufe und der Behandlungsergebnisse umfassen, ergeben sich aus den Gemeinsamen Rahmenempfehlungen und zwar aus § 9 (Maßnahmen zur Qualitätssicherung), § 10 (Strukturqualität), § 11 (Organisatorische Voraussetzungen), § 12 (Personelle Voraussetzungen), § 13 (Vertretung), § 14 (Prozessqualität), § 15 (Ergebnisqualität) und § 15 (Aufbewahrungsfrist der Verlaufsdokumentation).

Inhalt und Umfang der Zusammenarbeit des Heilmittelerbringers mit dem verordnenden Vertragsarzt bestimmen sich nach § 17 (Inhalt und Kooperation) und § 18 (Verordnung) der Gemeinsamen Rahmenempfehlungen.

 

Rz. 7a

Die mit Wirkung zum 23.7.2015 mit Abs. 1 Satz 4 Nr. 3a eingeführten Vorgaben für die notwendigen Angaben der Heilmittelverordnungen sowie einheitliche Regelungen zur Abrechnung sollen sicherstellen, dass

  • ein Vergütungsanspruch des Heilmittelerbringers gegenüber der gesetzlichen Krankenkasse voraussetzt, dass die Heilmittelbehandlung auf der Grundlage einer ordnungsgemäßen vertragsärztlichen Verordnung durchgeführt wurde sowie
  • Rechnungskürzungen nur in berechtigten Fällen erfolgen und Nullretaxationen wegen rein formaler Fehler bei der Ausstellung der Verordnung sowie Nullretaxationen ohne Korrekturmöglichkeiten unterbunden werden. Zur Unterstützung des Ziels der Vermeidung unberechtigter Retaxationen regelt Abs. 1 Satz 8 darüber hinaus, dass die Vorgaben der Rahmenempfehlungen für die notwendigen Angaben der Heilmittelverordnung sowie einheitliche Regelungen zur Abrechnung für die Verträge nach Abs. 2 maßgeblich sind. Weiteres Ziel soll sein, dass die Vertragspartner in ihrem Bemühen unterstützt werden, sich in gemeinsamer Verantwortung auf praktikable Verfahrensweisen im Umgang mit fehlerhaft ausgestellten Verordnungen zu verständigen. Das folgt auch der höchstrichterlichen Rechtsprechung, nach der die Leistungserbringer im Hinblick auf die Wirksamkeit und Wirtschaftlichkeit der Heilmittelerbringung verpflichtet sind, die Verordnung auf Vollständigkeit und Plausibilität zu überprüfen (BSG, Urteile v. 27.10.2009, B 1 KR 4/09, und v. 13.9.2011, B 1 KR 23/10). Damit wird jedoch durch den Heilmittelerbringer nicht die Therapiehoheit der Vertragsärztin oder des Vertragsarztes bei der Verordnungsausstellung kontrolliert, sondern nur, ob der formale Verordnungsinhalt vollständig und plausibel ist. Die obligatorische Regelung der notwendigen Angaben der Heilmittelverordnung in den Rahmenempfehlungen soll insoweit zur Rechtsklarheit zwischen Krankenkassen, verordnenden Ärztinnen und Ärzten und den Heilmittelerbringern beitragen und sicherstellen, dass formale Fehler bei der Ausstellung der Heilmittelverordnung vermieden werden. In den einheitlichen Regelungen zur Abrechnung der Heilmittelverordnungen sollen insbesondere die Pflichten der Leistungserbringer sowie Korrekturmöglichkeiten, Korrekturform und Korrekturzeitpunkt der Abrechnungen festgelegt werden. Die Erfordernisse nach Abs. 1 Satz 4 Nr. 3a sind inzwischen als Anlagen 3 zu den jeweiligen Rahmenempfehlungen -Ergotherapie, – Ernährungstherapie, -Podologie sowie -Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie aufgenommen worden.

    So regelt z. B. die Anlage 3 der Rahmenempfehlung-Ergotherapie, dass die vertragsärztliche Vero...

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