Sommer, SGB V § 125 Rahmene... / 2.1 Rechtliche Einordnung der Rahmenempfehlungen (Abs. 1)
 

Rz. 3

Die Rahmenempfehlungen bestimmen neben der vorrangig anzuwendenden Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Verordnung von Heilmitteln in der vertragsärztlichen Versorgung (Heilmittel-Richtlinie/HeilM-RL) die Grenze, innerhalb der Heilmittel zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung erbracht werden dürfen. Die Vorrangigkeit der HeilM-RL ergibt sich z. B. aus den Worten "unter Berücksichtigung der Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6" in Abs. 1 Satz 1 der Vorschrift. Nach der HeilM-RL i.d.F v. 20.1.2011, zuletzt geändert am 21.9.2017 (BAnz. AT 23.11.2017) und in Kraft getreten am 1.1.2018, gehören zu den Heilmitteln:

  • einzelne Maßnahmen der Physikalischen Therapie,
  • einzelne Maßnahmen der Podologischen Therapie,
  • einzelne Maßnahmen der Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie,
  • einzelne Maßnahmen der Ergotherapie,
  • die Ernährungstherapie aufgrund seltener angeborener Stoffwechselerkrankungen und Mukoviszidose.

Der Katalog der einzelnen Maßnahmen der verordnungsfähigen Heilmittel (Heilmittelkatalog) ist Zweiter Teil der HeilM-RL. Der Katalog wird dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechend in regelmäßigen Abständen ergänzt oder aktualisiert. Im Heilmittelkatalog sind Einzeldiagnosen zu Diagnosegruppen zusammengefasst. Den Diagnosen sind die jeweiligen Leitsymptomatiken, funktionellen/strukturellen Schädigungen, Therapieziele, die einzeln verordnungsfähigen Heilmittel, Angaben zur Verordnung, die Verordnungsmengen und Empfehlungen zur Therapiefrequenz zugeordnet. Der Heilmittelkatalog führt nur die möglichen Indikationen für eine sachgerechte Heilmitteltherapie auf; Kontraindikationen sind bewusst nicht aufgeführt. Bei der Verordnung hat die Ärztin oder der Arzt im Einzelfall vorhandene Kontraindikationen zu berücksichtigen. Neue Heilmittel oder zugelassene Heilmittel nach Maßgabe der HeilM-RL zur Behandlung nicht im Heilmittelkatalog genannter Indikationen dürfen nur verordnet oder gewährt werden, wenn der Gemeinsame Bundesausschuss zuvor in dieser Richtlinie den therapeutischen Nutzen anerkannt und Empfehlungen für die Sicherung der Qualität bei der Leistungserbringung abgegeben hat. Das Verfahren richtet sich nach der Verfahrensordnung des Gemeinsamen Bundesausschusses (vgl. § 4 HeilM-RL).

Die Rahmenempfehlungen regeln die einheitliche Versorgung mit Heilmitteln innerhalb eines Leistungsrahmens, der in der HeilM-RL beschrieben wird. Die Rahmenempfehlungen der Bundesebene dienen den Vertragspartnern nach Abs. 2 zunächst der Orientierung; dies ergibt sich aus dem Wortteil "Empfehlungen", der keine automatische Verpflichtung zur Übernahme in die Verträge nach Abs. 2 begründet (so u. a. BSG, Urteil v. 16.3.2017, B 3 KR 14/16 R, Pressemitteilung v. 16.3.2017). Wenn aber die Vertragspartner nach Abs. 2 die komplette oder teilweise Übernahme der Rahmenempfehlungen der Bundesebene in die Verträge auf Landesebene vereinbaren, sind diese Rahmenempfehlungen für die am Vertrag auf Landesebene beteiligten Heilmittelerbringer und Krankenkassen verbindlich.

Rechtlich liegt die Entscheidung zur Übernahme der Rahmenempfehlungen in die Verträge nach Abs. 2 zwar auf der Landesebene, aber ein zusätzlicher Druck zur Übernahme war z. B. dadurch entstanden. dass sich die damals für die Rahmenempfehlungen noch zuständigen Spitzenverbände der Krankenkassen und die für die Wahrnehmung der Interessen der Heilmittelerbringer maßgeblichen Spitzenorganisationen bereits in der Präambel der ersten Fassung der Rahmenempfehlungen sowie in allen folgenden Fassungen verpflichtet hatten, mit allen zur Verfügung stehenden Mitteln für eine gewissenhafte Umsetzung der Rahmenempfehlungen Sorge zu tragen und darauf hinzuwirken, dass die Empfehlungen in den Verträgen nach Abs. 2 auf Landesebene umgehend berücksichtigt werden. Der GKV-Spitzenverband hat in der Nachfolge der Spitzenverbände der Krankenkassen diese Formulierung übernommen. Das Ziel des Gesetzgebers, die bundesweit einheitliche, qualitativ hochwertige und wirtschaftliche Versorgung mit Heilmitteln, soll mit der Übernahme der Rahmenempfehlungen erreicht und die allgemeinen Grundsätze des § 70 somit erfüllt werden. Insofern bilden die für die allgemeine Praxis auf Landesebene übernommenen Rahmenempfehlungen die Grundlage für die bestehenden Rahmenverträge nach Abs. 2.

Eine unmittelbare, d. h. gesetzliche Verbindlichkeit, begründet allerdings die spezielle Regelung des Abs. 1 Satz 4 Nr. 3a, weil Abs. 1 Satz 8 mit Wirkung zum 23.7.2015 bestimmt, dass die Inhalte der Rahmenempfehlungen nach Satz 4 Nr. 3a (Vorgaben für die notwendigen Angaben der Heilmittelverordnung sowie einheitliche Regelungen zur Abrechnung) den Rahmenverträgen nach Abs. 2 zugrunde zu legen sind. Dies verpflichtet somit die Vertragsparteien auf Landesebene, die insoweit noch anzupassenden Rahmenempfehlungen der Bundesebene zur gegebenen Zeit zu übernehmen.

 

Rz. 4

Die gesetzliche Aufforderung, Rahmenempfehlungen über die einheitliche Versorgung mit Heilmitteln abzugeben, ist für ...

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