Sommer, SGB V § 125 Rahmene... / 1 Allgemeines
 

Rz. 2

Der Sachleistungsanspruch des Versicherten auf Heilmittel (§32) gegen seine Krankenkasse wird durch die Vorschrift im Verhältnis zu den Leistungserbringern von Heilmitteln (Viertes Kapitel 5. Abschnitt SGB V Beziehungen zu Leistungserbringern von Heilmitteln – §§ 124, 125)) vertraglich umgesetzt. Heilmittel sind medizinische Dienstleistungen, die von Vertragsärzten verordnet und von speziell ausgebildeten Therapeuten abgegeben werden können.

Die Vorschrift entspricht von der Konstruktion her dem im Vertragsrecht üblichen Rahmen, wo den regionalen Verträgen meist Bundesregelungen vorgeschaltet sind, um im gesamten Bundesgebiet eine bedarfsgerechte, gleichmäßige, dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Versorgung der Versicherten zu gewährleisten (vgl. § 70 Abs. 1 Satz 1). Die Absicht, die auf der Bundesebene mit den gemeinsamen Rahmenempfehlungen nach Abs. 1 verfolgt wird, liegt in der einheitlichen, qualitativ hochwertigen und wirtschaftlichen Versorgung mit Heilmitteln.

Vor Inkrafttreten des 2. NOG reichten Vertragsabschlüsse auf Landesebene aus, was auf Dauer im Bundesgebiet zu einer abweichenden Versorgung, inhaltlich unterschiedlichen Heilmitteln und differenzierten Höchstpreisen geführt hatte. Die Rahmenempfehlungen sind neben der Heilmittelrichtlinie für die vertragsärztliche Versorgung und dem Indikationskatalog ein dritter Baustein, um die Heilmittelversorgung zu gestalten. Die "Gemeinsame Rahmenempfehlungen gemäß § 125 Abs. 1 SGB V über die einheitliche Versorgung mit Heilmitteln" datieren in der aktuellen Fassung v. 25.9.2006 und werden nach Bedarf weiterentwickelt.

Mit dem GKV-SolG v. 19.12.1998 (BGBl. I S. 3853) war mit Wirkung zum 1.1.1999 in Abs. 2 eine auf das Jahr 1999 bezogene Ausgabenbegrenzung für Heilmittel eingeführt worden, um Beitragssatzstabilität zu gewährleisten und die Voraussetzungen zur Durchführung einer Strukturreform der gesetzlichen Krankenversicherung zum 1.1.2000 zu schaffen. Damit hatte der Gesetzgeber aus übergeordnetem Grund erst- und einmalig in das Preisverhandlungsrecht der Selbstverwaltung für Heilmittel eingegriffen. Obwohl der gesetzliche Eingriff durch Zeitablauf beendet ist, kann er als Beispiel dafür dienen, dass ein erneuter Eingriff in das Preisverhandlungsrecht eine gesetzliche Grundlage erfordert.

Seit dem 1.1.2000 werden die Preise wieder auf Landesebene unter Berücksichtigung des § 71 (Wahrung der Beitragssatzstabilität und Vorlage der Vereinbarung bei der zuständigen Aufsichtsbehörde) vereinbart.

Mit Wirkung zum 25.3.2009 ist für den Heilmittelbereich eine Schiedsregelung geschaffen worden, die dann greift, wenn sich die regionalen Vertragspartner nach Abs. 2 nicht auf die Preise für die Versorgung mit Heilmitteln oder eine Anpassung vereinbarter Preise einigen können. Im Falle der Nichteinigung haben diese Vertragspartner gemeinsam eine unabhängige Schiedsperson zu benennen, die dann die Preise festsetzt. Können sie sich nicht auf die Schiedsperson einigen, wird diese durch die für die Krankenkassenseite zuständige Aufsichtsbehörde auf Landesebene bestimmt.

Durch den Wegfall der Vorlagepflicht der Vergütungsvereinbarungen für Heilmittelleistungen bei der zuständigen Aufsichtsbehörde (vgl. § 71) können die Vertragspartner der Landesebene aufgrund des Art. 3 Nr. 2 des Dritten Gesetzes zur Änderung arzneimittelrechtlicher und anderer Vorschriften v. 7.8.2013 (BGBl. I S. 3108) mit Wirkung zum 13.8.2013 im Rahmen der Vergütungsverhandlungen selbst entscheiden, inwieweit Abschlüsse oberhalb der Veränderungsrate der beitragspflichtigen Einnahmen aller Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung unter Beachtung der Beitragssatzstabilität und der gesetzlich vorgesehenen Ausnahmen gerechtfertigt erscheinen. Wegfall der Vorlagepflicht bedeutet aber nicht, dass der Grundsatz der Beitragssatzstabilität außer Kraft gesetzt wäre.

Mit der Einfügung des Abs. 1 Satz 4 Nr. 3a ist nach der Gesetzesbegründung zum GKV-VSG bestimmt worden, dass in den Rahmenempfehlungen auf Bundesebene über die einheitliche Versorgung mit Heilmitteln mit Wirkung zum 23.7.2015 die notwendigen Angaben der Heilmittelverordnung sowie einheitliche Vorgaben zur Abrechnung zu regeln sind.

Mit den angefügten Sätzen 5 bis 7 in Abs. 1 ist für die Rahmenempfehlungen auf Bundesebene einschließlich der vorgenannten Nr. 3a eine formale Schiedsregelung mit einer Schiedsperson eingefügt worden, die sich aber von der bereits 2009 eingeführten Schiedsregelung für Verträge nach Abs. 2 unterscheidet.

Abs. 3 geht auf den Beschluss des Ausschusses für Gesundheit (14. Ausschuss des Bundestages) zurück. Hintergrund für den Beschluss ist das unterschiedliche Preisniveau für Heilmittel in der gesetzlichen Krankenversicherung, welches bei den Ersatzkassen höher liegt als bei den übrigen Krankenkassen. Während in der ärztlichen und zahnärztlichen Vergütung die Unterschiede zwischen diesen Kassenarten über Jahre hinweg abgebaut wurden, war dies im Bereich der Heilmittel bisher nicht ...

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