Sommer, SGB V § 119b Ambulante Behandlung in stationären ... / 1 Allgemeines

Rz. 2

Die Vorschrift zielt darauf ab, die gelegentlich als unzureichend bezeichnete ambulante ärztliche Betreuung von Pflegebedürftigen in stationären Pflegeeinrichtungen zu verbessern, Schnittstellenprobleme abzubauen und der gesetzlichen Krankenversicherung damit unnötige Transport- und Krankenhauskosten zu ersparen. Insbesondere an Wochenenden und zu anderen sprechstundenfreien Zeiten war es nicht selten vorgekommen, dass pflegebedürftige Heimbewohner stationär ins Krankenhaus aufgenommen wurden, weil eine für ihren Krankheitsfall ausreichende ambulante vertragsärztliche Versorgung nicht sichergestellt war. Der auf die Vorschrift bezogene gesetzliche Rahmen, in dessen Mittelpunkt die ambulante ärztliche Behandlung der pflegebedürftigen Heimbewohner steht und nicht etwa das auf die ambulante ärztliche Behandlung der Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung bezogene Monopol der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) bzw. der Vertragsärzte, fördert vorrangig die vertragliche Kooperation zwischen stationären Pflegeeinrichtungen einerseits und geeigneten vertragsärztlichen Leistungserbringern andererseits, vorausgesetzt es besteht konkret ein Bedarf an vertragsärztlicher Behandlung. Diese Rechtskonstruktion liegt noch im Rechtsbereich des KV-Sicherstellungsmonopols des § 75, auch weil mit Satz 2 der Vorschrift die für die Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung zuständige KV aufgefordert ist, das Zustandekommen von Kooperationsverträgen zwischen ihren Mitgliedern und den stationären Pflegeeinrichtungen aktiv zu unterstützen. Die Unterstützung durch die KV ist in Abs. 1 Satz 2 dadurch besonders betont worden, dass das Wort "vermitteln" mit Wirkung zum 30.10.2012 das Wort "anzustreben" ersetzt hat. Die Unterstützung besteht darin, dass die KV entweder interessierte Vertragsärzte an die stationären Pflegeeinrichtungen vermittelt bzw. bei ihren Vertragsärzten/Medizinischen Versorgungszentren aktiv darum wirbt, dass Kooperationsverträge mit stationären Pflegeeinrichtungen zustande kommen.

Erst wenn trotz eines objektiv vorhandenen Bedarfs der Vertragsabschluss zwischen einem geeigneten Vertragsarzt oder mehreren Vertragsärzten und der stationären Pflegeeinrichtung innerhalb einer Frist von 6 Monaten nach Zugang des Antrages der Pflegeeinrichtung bei der KV nicht zustande kommt, sieht die Vorschrift als zweiten Lösungsschritt aufgrund einer Institutsermächtigung einen Rechtsanspruch der stationären Pflegeeinrichtung auf Teilnahme an der ambulanten ärztlichen Behandlung der pflegebedürftigen Heimbewohner vor, die in diesem Fall vornehmlich durch angestellte Ärztinnen und Ärzte der Pflegeeinrichtung sichergestellt werden soll (vgl. Abs. 1 Satz 3). Die Anstellung einer Ärztin oder eines Arztes, die in das Arztregister eingetragen sein müssen und geriatrisch fortgebildet sein sollen, in der stationären Pflegeeinrichtung bedarf der Genehmigung des Zulassungsausschusses. Wird die angestellte Ärztin oder der angestellte Arzt allerdings für mehrere stationäre Pflegeeinrichtungen tätig, ersetzt ihre/seine persönliche Ermächtigung die Institutsermächtigung der Pflegeeinrichtung. Die Vergütung der ambulanten ärztlichen Leistungen, die bei beiden Lösungsschritten rechtlich zur vertragsärztlichen Versorgung zählen, erfolgt dabei folgerichtig über die zuständige KV aus der vertragsärztlichen Gesamtvergütung.

Die gesetzlichen Krankenkassen sind vom Zustandekommen eines Kooperationsvertrages oder einer Institutsermächtigung grundsätzlich nicht tangiert. Die vollstationären Pflegeeinrichtungen sind aber mit Wirkung zum 1.1.2014 verpflichtet, die Landesverbände der Pflegekassen darüber zu informieren, wie die ärztliche, fachärztliche und zahnärztliche Versorgung sowie die Arzneimittelversorgung in den Einrichtungen geregelt sind (§ 114 SGB XI). Dabei haben sie auf den Abschluss und den Inhalt von Kooperationsverträgen oder die Einbindung der Einrichtung in Arztnetze, auf den Abschluss von Vereinbarungen mit Apotheken sowie ab 1.7.2016 auf die Zusammenarbeit mit einem Hospiz- und Palliativnetz hinzuweisen. Wesentliche Änderungen hinsichtlich der ärztlichen, fachärztlichen und zahnärztlichen Versorgung, der Arzneimittelversorgung sowie der Zusammenarbeit mit einem Hospiz- und Palliativnetz sind den Landesverbänden der Pflegekassen innerhalb von 4 Wochen zu melden.

Rz. 3

Die ambulante ärztliche Versorgung der pflegebedürftigen Versicherten in stationären Pflegeheimen war bereits mit dem Vertragsarztrechtsänderungsgesetz und dem GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz insoweit verbessert worden, als den Vertragsärzten die Gründung von Zweigpraxen z. B. in Pflegeheimen erleichtert und den Pflegeheimen aufgrund der Verträge zur hausarztzentrierten Versorgung (vgl. § 73 Abs. 4 Nr. 3) und zur besonderen Versorgung (vgl. § 140a jetzt i. d. F. des GKV-VSG) zusätzliche Möglichkeiten zur Kooperation mit Vertragsärzten über sog. Managementgesellschaften eingeräumt worden waren. Die ab 2000 bzw. 2007 wirksam gewordenen Verbesserungen waren jedoch...