Sommer, SGB V § 118 Psychia... / 2.4 Patientenzugang zu PIA
 

Rz. 3

Das LSG Nordrhein-Westfalen hatte sich bereits in seinem Urteil v. 6.11.1996 (L 11 Ka 180/95) gegen die Überweisung als Zugangsvoraussetzung ausgesprochen, weil schon das vorgegebene Zwischenschalten eines niedergelassenen Vertragsarztes gerade die Versorgung dieses besonderen Patientenkreises behindern würde. Diese Entscheidung ist in § 4 der auf Bundesebene entwickelten, dreiseitigen Vereinbarung zu Psychiatrischen Institutsambulanzen v. 30.4.2010 in der Weise umgesetzt worden, dass der Zugang zu PIA zwar i. d. R. auf dem Wege der Überweisung erfolgen soll, aber letzlich die Inanspruchnahme der PIA nicht abhängig ist von der Vorlage eines Überweisungsscheines. Überweisungen können danach die psychiatrischen bzw. kinder- und jugendlichen Abteilungen der Krankenhäuser vornehmen, in denen der Patient aktuell stationär behandelt wird, oder niedergelassene Vertragsärzte, wobei die Überweisungen durch Vertragsärztinnen oder Vertragsärzte nicht auf bestimmte Arztgruppen eingegrenzt sind. Im Falle der Überweisung aus der psychiatrischen bzw. kinder- und jugendlichen Abteilung soll die erste Konsultation der PIA zur Vorbereitung auf eine ambulante Behandlung noch während des stationären Aufenthaltes erfolgen. Dies dient dazu, den Patienten darauf vorzubereiten, sich nach der stationären Behandlung in die ambulante Weiterbehandlung durch PIA zu begeben. Dagegen kann eine aufsuchende Behandlung von Bewohnern in Alten- oder Pflegeheimen durch die PIA nur bei Vorliegen einer Überweisung eines Vertragsarztes oder Heimarztes erfolgen. Eine aktiv-akquirierende Tätigkeit der PIA in Alten- oder Pflegeheimen sowie Einrichtungen der Kinder- und Jugendhilfe gehört nach § 4 der dreiseitigen Vereinbarung nicht zum Leistungsspektrum der PIA.

In Abs. 3 Satz 4 ist mit Wirkung zum 1.1.2017 vorgeschrieben, dass die ambulante ärztliche Behandlung in der PIA eines psychosomatischen Krankenhauses oder eines Allgemeinkrankenhauses mit selbständiger, fachärztlich geleiteter psychosomatischer Abteilung nur auf Überweisung in Anspruch genommen werden kann. Die Formulierung "nur auf Überweisung" macht den Zugang zu diesen PIA immer abhängig von der Vorlage eines Überweisungsscheines, sodass die entgegenstehende Bestimmung des Abs. 4 Satz 2 der dreiseitigen Vereinbarung v. 30.4.2010 wegen des gesetzlichen Vorrangs für psychosomatische PIA keine Gültigkeit hat. Die Überweisung soll i. d. R. durch einen Facharzt für psychosomatische Medizin und Psychotherapie oder durch Ärzte mit äquivalenter Weiterbildung oder Zusatzweiterbildung erfolgen. Damit ist eine systemkonforme Koordination der Versorgungsebenen vorgesehen, wobei die psychosmatischen PIA die psychotherapeutisch-medizinische Versorgung, welche regelmäßig durch die ca. 2.600 Vertragsärztinnen und Vertragsärzte für psychosomatische Medizin und Psychotherapie durchgeführt wird, sachgerecht ergänzen sollen. Auf diese Fachärzte bezieht sich das regelhafte Überweisungserfordernis. Soweit die psychotherapeutisch-medizinische Versorgung darüber hinaus auch durch andere Ärzte, wie z. B. die ärztlichen Psychotherapeuten oder Ärzte für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie, sichergestellt wird, sollen die Vertragsparteien der Bundesvereinbarung dies bei der Ausgestaltung des Überweisungserfordernisses angemessen berücksichtigen. Auch wenn die Vereinbarung nach Abs. 2 insoweit noch nicht angepasst ist, gilt das Erfordernis der regelhaften Überweisung, da der zum Ausdruck gebrachte "Gesetzbefehl" (vgl. soll in der Regel) eindeutig ist und ohnehin auch einem später angepassten Vertrag immer vorgehen würde. Die Vertragspartner könnten bei der Anpassung daher den Gesetzeswortlaut übernehmen bzw. näher erläutern, welche Ärzte i. S. d. Abs. 3 Satz 4 beim Überweisungserfordernis dem Facharzt für psychosomatische Medizin und Psychotherapie gleichgestellt sind, und wie vorgenannten Ausnahmen von der Regel beim Überweisungserfordernis angemessen zu berücksichtigen sind.

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