Sommer, SGB V § 111a Versorgungsverträge mit Einrichtungen des Müttergenesungswerks oder gleichartigen Einrichtungen

0 Rechtsentwicklung

 

Rz. 1

Die durch das Gesetz zur Verbesserung der Vorsorge und Rehabilitation für Mütter und Väter (11. SGB V-Änderungsgesetz) v. 26.7.2002 (BGBl. I S. 2874) eingeführte Vorschrift ist seit 1.8.2002 in Kraft. Der bisherige § 111a (Rahmenempfehlungen über Vorsorge- und Rehabilitationsmaßnahmen) wurde in diesem Zusammenhang redaktionell in § 111b geändert und entfällt zum 1.7.2008 nach Art. 1 Nr. 78 GKV-WSG. Mit Wirkung zum 1.7.2008 ist Abs. 2 Satz 2 durch das Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz – GKV-WSG) v. 26.3.2007 (BGBl. I S. 378) geändert worden.

1 Allgemeines

 

Rz. 1a

Die Regelung steht im Zusammenhang mit der gleichzeitigen Rechtsänderung der §§ 24 und 41, die die Krankenkassen nunmehr verpflichten, die Kosten der stationären medizinischen Vorsorge- oder Rehabilitationsleistungen für Mütter oder Väter grundsätzlich in voller Höhe zu übernehmen. Die bisherige Möglichkeit, per Satzung zwischen Kostenübernahme oder Kostenzuschuss zu differenzieren, ist weggefallen. Der allgemein anhaltende Kostendruck auf die Beitragssätze hatte nämlich einige Krankenkassen dazu veranlasst, in ihrer Satzung die vorher praktizierte volle Kostenübernahme durch eine anteilige Finanzierung zu ersetzen. Diese finanzielle Einschränkung hätte den Bestand der bewährten Vorsorge- bzw. Rehabilitationseinrichtungen sowie die Durchführung der für den speziellen anspruchsberechtigten Personenkreis medizinisch notwendigen und sinnvollen Maßnahmen auf Dauer gefährden können, wenn die Versicherten die verbleibenden Restkosten selbst tragen müssten. Das grundsätzliche Ziel der gesetzlichen Krankenversicherung, dass die notwendigen Leistungen allen Versicherten unabhängig vom Einkommen gleichermaßen zur Verfügung stehen, wäre dann verletzt worden.

 

Rz. 2

Der Gesetzgeber hat mit der vollen Kostenübernahme durch die gesetzliche Krankenversicherung gleichzeitig ein Vertragssystem analog demjenigen der übrigen Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen (§ 111) sowie Regelungen zur Qualitätssicherung (§ 135a Abs. 2, § 137d Abs. 1a) eingeführt. Außerdem ist eindeutig klargestellt worden, dass im Sinne der Gleichberechtigung der Geschlechter der Leistungsanspruch auch Vater-Kind-Maßnahmen einschließt.

2 Rechtspraxis

2.1 Versorgungsvertrag

 

Rz. 3

Analog § 111 gilt für Einrichtungen des Müttergenesungswerkes oder für gleichartige Einrichtungen das Bestehen eines Versorgungsvertrags als Voraussetzung für den Leistungsanspruch (vgl. § 24 Abs. 1 Satz 3 und § 41 Abs. 1 Satz 2); anderenfalls wäre die Krankenkasse nicht berechtigt, Kosten zu übernehmen oder zu erstatten. Der öffentlich-rechtliche Versorgungsvertrag stellt einen Vertrag zugunsten Dritter dar und erfüllt insoweit den Sachleistungsanspruch des Versicherten gegenüber seiner Krankenkasse. Die zugelassenen Einrichtungen erbringen die Leistungen gegenüber den Versicherten und rechnen anschließend mit den Krankenkassen ab. Das Recht des Versicherten, unter den Einrichtungen frei zu wählen, wird insoweit eingeschränkt, als diese Einrichtung einen Versorgungsvertrag mit den Krankenkassen vorweisen muss. Der Versorgungsvertrag regelt dabei das Rechtsverhältnis zwischen Leistungserbringer und Krankenkassen und gewährleistet die Eignung der Einrichtung ebenso wie die Qualität der Leistungserbringung (zum Leistungsinhalt §§ 24, 41). Weil die Rechtsverhältnisse vieler Beteiligter tangiert sind, wird der Versorgungsvertrag schriftlich abgeschlossen (vgl. § 56 SGB X). Durch den Versorgungsvertrag wird die Einrichtung zur Versorgung der Versicherten zugelassen, die den Mitgliedskassen der vertragschließenden (oder dem Vertrag beigetretenen) Landesverbände/Verbände der Krankenkassen angehören.

 

Rz. 4

Der Hinweis in Abs. 1 Satz 2, dass § 111b entsprechend gilt, bedeutet, dass auch für die Vertragsbeziehungen zu Einrichtungen des Müttergenesungswerks oder gleichartigen Einrichtungen bundeseinheitliche Rahmenempfehlungen über Vorsorge- und Rehabilitationsmaßnahmen geschaffen werden, die die Inhalte der künftigen Versorgungsverträge prägen. Dieser Hinweis wird zum 1.7.2008 gegenstandslos, da diese Vorschrift nach Art. 1 Nr. 78 GKV-WSG zu diesem Zeitpunkt aufgehoben wird.

2.2 Vertragspartner

 

Rz. 5

Das Müttergenesungswerk ist eine Kurzbezeichnung für die gemeinnützige Elly-Heuss-Knapp-Stiftung, die Einrichtungen zur Vorsorge und Rehabilitation unterhält und ihren Arbeitsschwerpunkt auf stationäre Leistungen zur Vorsorge und Rehabilitation speziell für Mütter (oder Väter) legt. Träger der Stiftung, die nach der Gattin des ersten deutschen Bundespräsidenten benannt ist, sind die Evangelische und Katholische Arbeitsgemeinschaft für Müttergenesung, die Arbeiterwohlfahrt, das Deutsche Rote Kreuz und der Deutsche Paritätische Wohlfahrtsverband. Der Hinweis auf vergleichbare Einrichtungen stellt klar, dass auch andere Einrichtungen einen Versorgungsvertrag erhalten können, wenn sie gleiche Behandlungsziele bei Müttern oder Vätern verfolgen. In der Praxis kommt es zudem häufig vor, dass Kinder in die Behandlungsmaßnahmen einbezoge...

Das ist nur ein Ausschnitt aus dem Produkt Haufe Personal Office Platin. Sie wollen mehr? Dann testen Sie hier live & unverbindlich Haufe Personal Office Platin 30 Minuten lang und lesen Sie den gesamten Artikel.


Meistgelesene beiträge