Sommer, SGB V § 111 Versorgungsverträge mit Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen

0 Rechtsentwicklung

 

Rz. 1

Die Vorschrift ist mit Art. 1 des Gesetzes zur Strukturreform im Gesundheitswesen (Gesundheitsreformgesetz – GRG) v. 20.12.1988 (BGBl. I S. 2477) eingeführt worden und mit dem SGB V am 1.1.1989 in Kraft getreten. Aufgrund des Gesetzes zur Sicherung und Strukturverbesserung der gesetzlichen Krankenversicherung (Gesundheitsstrukturgesetz – GSG) v. 21.12.1992 (BGBl. I S. 2266) sind mit Wirkung zum 1.1.1993 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2 geändert und Abs. 4 Satz 3 neu gefasst worden. Mit dem SGB IX -Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen- v. 19.6.2001 (BGBl. I S. 1046) sind Abs. 1 und Abs. 2 Nr. 2 mit Wirkung zum 1.7.2001 geändert worden. Durch das Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz - GKV-WSG) v.26.3.2007 (BGBl. I S 378) sind mit Wirkung zum 1.7.2008 Abs. 2 Satz 1 und 3, Abs. 3 Satz 2 und Abs. 4 Satz 2 redaktionell überarbeitet worden.

Mit dem Gesetz zur Änderung des Infektionsschutzgesetzes und weiterer Gesetze v. 28.7.2011 (BGBl. I S. 1622) sind mit Wirkung zum 4.8.2011 in Abs. 5 die Sätze 2 und 3 angefügt worden.

Aufgrund des Gesetzes zur Neuausrichtung der Pflegeversicherung (Pflege-Neuausrichtungs-Gesetz – PNG) v. 23.10.2012 (BGBl. I S. 2246) ist mit Wirkung zum 30.10.2012 (Tag nach der Verkündung im Bundesgesetzblatt) in Abs. 1 am Ende ein Semikolon und der Halbsatz "für pflegende Angehörige dürfen die Krankenkassen diese Leistungen auch in Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen erbringen lassen, mit denen ein Vertrag nach § 111a besteht" eingefügt worden.

1 Allgemeines

 

Rz. 1a

Die für den Krankenhausbereich gültigen Bestimmungen über die Rechtsbeziehung sind auf die Rechtsbeziehungen zwischen den Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen einerseits und den Krankenkassen bzw. deren Landesverbände/Verbände andererseits zum Teil wortgleich übertragen worden. Dem Gesetzgeber ging es beim Zugang zum Vertragsbereich der gesetzlichen Krankenversicherungen um die rechtliche Gleichbehandlung der Krankenhäuser und der Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen, weil er nach der Begründung zum GSG mit der Bedarfsprüfung in beiden Bereichen das Ziel verfolgte, die Ausgaben im Gesundheitswesen zu senken und die Leistungen auf das medizinisch Notwendige zu beschränken. Die höchstrichterliche Rechtsprechung hat die Gleichbehandlung beider Bereiche dadurch relativiert, dass bei verfassungskonformer Auslegung der Begriff "bedarfsgerecht" bei Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen anders auszulegen ist als im Krankenhausbereich (BSG, Urteil v. 23.7.2002, B 3 KR 63/01, SGb 2002 S. 611; BGH, Urteil v. 24.6.2004, III ZR 215/03 - zum Schadenersatzanspruch gegen einen Krankenkassenverband, wenn der Versorgungsvertrag nach § 111 Abs. 2 wegen Pflichtverletzung zu Unrecht abgelehnt worden ist).

Danach darf der auf dem Grundrecht der Berufsausübungsfreiheit nach Art. 12 Abs. 1 GG beruhende Abschluss eines Versorgungsvertrages mit einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung nicht mit der Begründung verweigert werden, dass die Einrichtung nicht bedarfsgerecht ist, weil der zusätzliche Versorgungsvertrag zu einem Überangebot an Einrichtungen führen würde. Die Bedarfsgerechtigkeit erschöpft sich vielmehr darin, dass die Krankenkassen oder ihre Landesverbände bei ihrer Planung auf die Sicherstellung einer Mindestausstattung einer Region mit geeigneten Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen zu achten haben. Zu diesem Zweck sind die Krankenkassen bei örtlicher Unterversorgung sogar berechtigt, nach § 140 Abs. 2 Satz 1 eigene Einrichtungen zur Rehabilitation zu gründen und zu unterhalten oder über ihre Landesverbände Versorgungsverträgen in anderen Bundesländern beizutreten.

Das Ziel des Gesetzgebers, mit der Bedarfsprüfung im Bereich der Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen die Ausgaben zu senken und die Leistungen auf das medizinisch Notwendige zu beschränken, wird, so das BSG, im Gegensatz zum Krankenhausbereich bereits dadurch realisiert, dass die Leistungsgewährung im Ermessen der Krankenkassen steht (vgl. "kann" in §§ 23 Abs. 4 und 40 Abs. 2) und die Vorsorge- oder Rehabilitationsmaßnahmen erst nach Prüfung der Notwendigkeit durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (§ 275 Abs. 2 Nr. 1) und nur für eine im Voraus festgelegte Zeitdauer von 3 Wochen ( im Einzelfall Verlängerung möglich) gewährt werden. Die vertragsärztliche Verordnung einer Vorsorge- oder Rehabilitationsmaßnahme (vgl. § 73 Abs. 2 Nr. 7) ist nach Auffassung des BSG für die Krankenkasse schon deshalb nicht verbindlich, weil die Notwendigkeit der Maßnahme medizinisch überprüft wird. Somit hätten es die Krankenkassen, so das BSG, weitgehend selbst in der Hand, dass die Kostenentwicklung in diesem Bereich im angemessenen Rahmen bleibt.

Die Vorschrift ist im Übrigen dem Sprachgebrauch des seit 1.7.2001 geltenden SGB IX angepasst worden. Mit der redaktionellen Änderung zum 1.7.2008 ist der neuen Organisationsstruktur der Verbände der Krankenkassen Rechnung getragen worden (vgl. ...

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