Sommer, SGB V § 106d Abrech... / 2.7 Vereinbarung zu den Abrechnungsprüfungen
 

Rz. 40

Um den Inhalt und die Durchführung der Abrechnungsprüfungen nach den Abs. 2 bis 4 zu regeln, schließen die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen gemeinsam und einheitlich eine entsprechende Vereinbarung mit der KV/KZV. Der Abschluss der Vereinbarung nach Abs. 5 ist eine gesetzliche Vorgabe, welche die Vereinbarungspartner zu erfüllen haben und der nicht zu ihrer Disposition steht (vgl. "vereinbaren"). Käme keine Vereinbarung zustande, würde, weil es sich um einen Vertrag über die vertrags(zahn)ärztliche Versorgung handelt, das Landesschiedsamt (vgl. § 89) den Vertragsinhalt festsetzen. Würde keine Partei beim Schiedsamt den Festsetzungsantrag stellen, wäre die zuständige Aufsichtsbehörde berechtigt, selbst das Schiedsamt anzurufen, welches innerhalb von drei Monaten den Vertragsinhalt festzusetzen hätte. Dies macht deutlich, dass die Vereinbarungspartner gut beraten sind, Inhalt und Durchführung der Abrechnungsprüfungen nach Abs. 2 bis 4 vertraglich zu regeln und sich die Prüfvereinbarung nicht durch das Schiedsamt vorgeben zu lassen.

 

Rz. 40a

Die "Vereinbarung zur Durchführung der Abrechnungsprüfung nach § 106a Abs. 5 SGB V" – jetzt § 106d Abs. 5 – haben z. B. in der mit Wirkung zum 1.4.2005 geltenden Fassung in Sachsen-Anhalt die KV Sachsen-Anhalt (KVSA) und die AOK Sachsen-Anhalt, der BKK-Landesverband Ost, der IKK Landesverband Sachsen-Anhalt, die Landwirtschaftliche Krankenkasse Mittel- und Ostdeutschland (handeln als Landesverband für die landwirtschaftlichen Krankenkassen), die Knappschaft und die damals noch zuständige Landesvertretung Sachsen-Anhalt des Verbandes der Angestellten-Krankenkassen e. V. und des AEV Arbeiter-Ersatzkassen-Verbandes e. V. geschlossen. Damit ist dem Abs. 5 Satz 1 der Vorschrift Rechnung getragen, dass die Landesverbände und die Ersatzkassen gemeinsam und einheitlich den Inhalt und die Durchführung der Abrechnungsprüfungen mit der KV zu vereinbaren haben. Während die AOK Sachsen-Anhalt gleichzeitig Landesverband ist, handelt inzwischen für die Ersatzkassen der Leiter der Landesvertretung Sachsen-Anhalt des Verbandes der Ersatzkassen e. V. (vdek) als gemeinsamer Bevollmächtigter i. S. d. § 212 Abs. 5.

Der Teil A der als Beispiel aufgeführten Prüfvereinbarung regelt die Abrechnungsprüfung durch die KVSA, wobei zur Prüfung der Rechtmäßigkeit der Abrechnungen lediglich darauf verwiesen wird, dass die Prüfung quartalsweise erfolgt und die rechtlich ordnungsgemäße Leistungserbringung und die formal richtige Abrechnung nach den in den §§ 6 f. der Richtlinien festgelegten Kriterien umfasst. Entsprechend ist für die Plausibilitätsprüfung ausgeführt, dass sich der Inhalt dieser Prüfungen nach den §§ 7 bis 12 der Richtlinien richtet. Auch die in Teil B der Prüfvereinbarung enthaltene Abrechnungsprüfung durch die Krankenkassen verweist zum Prüfungsinhalt auf die Richtlinien. In Teil C der Prüfvereinbarung sind gemeinsame Vorschriften zur gegenseitigen Beantragung gezielter Prüfungen sowie zur gegenseitigen Informationspflicht unter Bezugnahme auf §§ 13 Abs. 3 und 18 der Richtlinien geregelt. Die Verweise auf die umfassend gestalteten Richtlinien, die sich nicht nur auf Inhalt, Durchführung sowie Kriterien der Prüfung beziehen, sondern auch die in Abs. 5 Satz 2 Sachverhalte regeln, machen deutlich, dass die regionalen Prüfvereinbarungen gemäß Abs. 5 Satz 3 die bundeseinheitlichen Richtlinien als Bestandteil der Prüfvereinbarungen übernommen haben. Bis auf die zu jeder Vereinbarung gehörenden Formalien sind weitergehende Ausführungen zum Inhalt der Richtlinien bzw. zu Details der Abrechnungsprüfungen in der beispielhaft dargestellten Prüfvereinbarung für den Bereich der KVSA nicht gemacht worden.

Gegenstand der Vereinbarungen sind auch die Maßnahmen, die bei Verstößen gegen Abrechnungsbestimmungen, bei Überschreitung der Zeitrahmen nach Abs. 2 Satz 3 und bei Nichtbestehen der Leistungspflicht der Krankenkassen, soweit dies dem Leistungserbringer bekannt sein musste (z. B. Ablauf der Gültigkeitsdauer der Krankenversicherungskarte), in Betracht kommen sollen. Die Maßnahmen sollen einerseits die Verstöße angemessen ahnden, müssen andererseits aber auch dem Grundsatz der Verhältnismäßigkeit entsprechen.

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