Sommer, SGB XI § 49 Mitgliedschaft

0 Rechtsentwicklung

Rz. 1

Die Vorschrift ist mit Art. 1 des Pflege-Versicherungsgesetzes (PflegeVG) v. 26.5.1994 (BGBl. I S. 1014) mit Wirkung zum 1.1.1995 in Kraft getreten und danach mehrfach geändert worden. Zunächst wurde Satz 2 in Abs. 2 mit Wirkung zum 1.1.1998 durch Art. 10 Nr. 3 des Arbeitsförderungs-Reformgesetzes (AFRG) v. 24.3.1997 (BGBl. S. 594) gestrichen, dann wurde Abs. 3 mit Wirkung zum 1.1.2002 durch Art. 1 Nr. 6a des Pflege-Ergänzungsgesetzes (PflEG) v. 14.12.2001 (BGBl. I S. 3728) geändert. Mit Wirkung zum 1.4.2007 wurde durch Art. 8 Nr. 22 des GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetzes (GKV-WSG) v. 26.3.2007 (BGBl. I S. 378) in Abs. 1 der Satz 3 neu angefügt und gleichzeitig Satz 2 in Abs. 3 aufgehoben. Zuletzt wurden mit Wirkung zum 9.6.2021 in Abs. 1 Satz 1 und 2 die Verweise auf die Versicherungspflicht um den neu geschaffenen § 21a SGB XI durch Art. 5 des Digitale-Versorgung-und-Pflege-Modernisierungs-Gesetzes (DVPMG) v. 3.6.2021 (BGBl. I S. 1309) ergänzt.

1 Allgemeines

Rz. 2

Im Regierungsentwurf war § 49 SGB XI zunächst noch als § 45 vorgesehen und enthielt lediglich die Bestimmungen des Abs. 1 (vgl. BT-Drs. 12/5262 S. 23), der Beginn und Ende der Mitgliedschaft in der sozialen Pflegeversicherung mit dem Beginn und dem Ende der Mitgliedschaft in der gesetzlichen Krankenkasse verbindet, bei der die Pflegekasse errichtet ist. In der Ausschussberatung wurden die Abs. 2 und 3 angefügt (vgl. BT-Drs. 12/5920 S. 47 zu § 45 sowie BT-Drs. 12/5952 S. 41 zu § 45), die das Fortbestehen der Mitgliedschaft bzw. die Mitgliedschaft freiwillig Versicherter regeln.

Rz. 3

Die Mitgliedschaft in der sozialen Pflegeversicherung ist Folge der Versicherungspflicht bzw. der freiwilligen Weiterversicherung. Sie wird kraft Gesetzes begründet und besteht unabhängig von der Anmeldung und namentlichen Erfassung der Mitglieder der Pflegekasse sowie der Erfüllung der Beitragspflichten (vgl. BT-Drs. 12/5262 S. 119 zu § 45). Aus der Mitgliedschaft ergibt sich die Pflicht zur Beitragszahlung. Diese sind grundsätzlich für jeden Tag der Mitgliedschaft zu zahlen (vgl. § 54). Sind Dritte an der Aufbringung der Beiträge beteiligt (z. B. Arbeitgeber, Zahlstellen von Versorgungsbezügen, vgl. §§ 58, 59), ergeben sich für das Mitglied keine Leistungsbeschränkungen soweit diese Beiträge tatsächlich nicht gezahlt werden.

Aus der Mitgliedschaft ergibt sich auch der Anspruch auf Leistungen (vgl. §§ 28, 28a). Die Zeit der Mitgliedschaft ist wiederum bedeutend für die Erfüllung der Leistungsvoraussetzungen (vgl. § 33 Abs. 2 und 3).

2 Rechtspraxis

2.1 Beginn und Ende der Mitgliedschaft (Abs. 1)

Rz. 4

Nach Absatz 1 Satz 1 beginnt die Mitgliedschaft bei einer Pflegekasse mit dem Tag, an dem die Voraussetzungen der §§ 20, 21 oder 21a SGB XI erfüllt sind, also an dem Tag, an dem die Voraussetzungen der Versicherungspflicht erstmals vorliegen.

Rz. 5

Nach Absatz 1 Satz 2 endet die Mitgliedschaft mit dem Tod des Mitglieds oder mit Ablauf des Tages, an dem die Voraussetzungen der Versicherungspflicht nach §§ 20 ff. wegfallen. Die Fristen sind über § 26 SGB X i. V. m. §§ 187 Abs. 2 und 188 Abs. 2 HS 2 BGB zu berechnen. Endet die Mitgliedschaft jedoch durch Tod, endet sie sofort und nicht erst mit Ablauf des Tages, in den das Sterbeereignis fällt. Darüber hinaus endet die Mitgliedschaft mit eigener Beitragspflicht in den Fällen, in denen die Voraussetzungen für eine beitragsfreie Familienversicherung (vgl. § 25) bei dem Mitglied eintreten.

Nach Abs. 1 Satz 2 HS 2 endet die Mitgliedschaft nicht, wenn von der Möglichkeit der Weiterversicherung nach § 26 Gebrauch gemacht wird. Der Beginn der freiwilligen Mitgliedschaft ist im Gesetz nicht ausdrücklich geregelt. Allerdings endet die Mitgliedschaft lediglich dann, sofern nicht das Recht zur Weiterversicherung nach § 26 ausgeübt wird. Durch diese Formulierung wird klar, dass im Falle einer Weiterversicherung diese lückenlos an die Mitgliedschaft als Versicherungspflichtiger anknüpft (vgl. auch Gemeinsames Rundschreiben der Spitzenverbände v. 20.10.1994, Tit. B. II. 1.3).

Rz. 6

Nach Absatz 1 Satz 3 gelten für Versicherte nach § 20 Abs. 1 Satz 2 Nr. 12 die Regelungen in §§ 186 Abs. 11 und 190 Abs. 13 SGB V entsprechend. Dies umfasst Personen i. S. d. § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V, die keinen anderweitigen Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall haben und zuletzt gesetzlich krankenversichert waren oder bisher nicht gesetzlich oder privat krankenversichert waren. Ausgenommen sind Personen, die hauptberuflich selbstständig tätig und daher nicht versicherungspflichtig (§ 5 Abs. 5 SGB V) oder nach § 6 Abs. 1 oder 2 SGB V versicherungsfrei sind oder bei Ausübung ihrer beruflichen Tätigkeit im Inland zu den genannten Personen gehört hätten. Damit wird für diesen Personenkreis das politische Ziel umgesetzt, dass in Deutschland niemand ohne Schutz im Krankheitsfall sein soll (vgl. BT-Drs. 16/3100 S. 94). Die Regelung in § 186 Abs. 11 SGB V enthält Bestimmungen zum Beginn der Mitgliedschaft für diese Personen und die Regelung in § 190 Abs. 13 SGB V regelt das Ende der Mitgliedschaft.

2.2 Fortbestehen der Mitgliedschaft (Abs. 2)

Rz. 7

Nach Absatz 2 gelten für das Fortbes...