Sommer, SGB XI § 38a Zusätz... / 2.1 Leistungsvoraussetzungen
 

Rz. 3

Voraussetzung für die Zahlung des pauschalen Wohngruppenzuschlag ist, dass mindestens 3 und höchstens 12 Bewohner in einer gemeinsamen Wohnung mit häuslicher pflegerischer Versorgung leben und mindestens 3 Bewohner pflegebedürftig (Pflegegrad 1 bis 5) sind.

2.1.1 Gemeinsame Wohnung

 

Rz. 4

Eine gemeinsame Wohnung besteht, wenn der Sanitärbereich, die Küche und ein evtl. vorhandener Aufenthaltsraum von allen Bewohnern jederzeit allein oder gemeinsam genutzt werden und die Wohnung einen eigenen, abschließbaren Zugang (vom Freien oder von einem Treppenhaus oder von einem Vorraum) hat. Gegen eine gemeinsame Wohnung spricht z. B. wenn die Bewohner jeweils in einem Apartment einer Wohnanlage/Wohnhaus leben oder die Privaträume über vollausgestattete Sanitärbereiche verfügen. Hinweise ergeben sich aus den abgeschlossenen Mietverträgen, Teilungserklärungen oder dem Wohnungsgrundriss.

2.1.2 Definition Wohngruppe

 

Rz. 5

Eine weitere Voraussetzung für den Anspruch auf den Wohngruppenzuschlag ist, dass mindestens 3 Pflegebedürftige zum Zweck der gemeinschaftlich organisierten pflegerischen Versorgung zusammenleben. Als Nachweis über das Vorliegen der Pflegebedürftigkeit der anderen Bewohner reicht eine formlose Bestätigung aus. Eine vorübergehende Abwesenheit von Wohngruppenbewohnern, z. B. wegen eines Krankenhausaufenthalts, der Teilnahme an medizinischen Rehabilitations- oder Vorsorgemaßnahmen, ist unerheblich. In der Wohngruppe können zusätzlich zu den 3 pflegebedürftigen Bewohnern auch Personen, die nicht pflegebedürftig sind, wohnen – die Obergrenze von höchstens 12 Bewohnern darf jedoch nicht überschritten werden. Die nichtpflegebedürftigen Bewohner erhalten keinen Wohngruppenzuschlag.

Das Zusammenleben innerhalb eines Familienverbundes (z. B. Eltern mit Kindern) verfolgt nicht den Zweck der gemeinschaftlichen pflegerischen Versorgung in einer gemeinsamen Wohnung. Ein Wohngruppenzuschlag wird deshalb nicht gezahlt.

Durch Auszug oder durch den Tod eines Bewohners der Wohngruppe endet die Zugehörigkeit zur Wohngruppe. An die übrigen Wohngruppenbewohner kann der Zuschlag nur gezahlt werden, wenn weiterhin die Mindestzahl von 3 pflegebedürftigen Bewohnern erfüllt ist. Die Pflegekasse ist unverzüglich über die Änderung zu informieren.

2.1.3 Bezug von Pflegesachleistungen, Pflegegeld, Kombinationsleistung, Unterstützungsangebote oder Entlastungsbetrag

 

Rz. 6

Mindestens 3 Bewohner der Wohngruppe müssen ambulante Sachleistungen, Pflegegeld, Kombinationsleistungen beziehen oder Angebote zur Unterstützung im Alltag oder den Entlastungsbetrag in Anspruch nehmen.

Der Anspruch auf den Wohngruppenzuschlag besteht auch bei Ruhen der genannten Leistungen z. B. während den ersten 4 Wochen eines Krankenhausaufenthalts oder dem Anspruch auf häusliche Krankenpflege.

Die Inanspruchnahme von Leistungen der vollstationären Pflege oder Pflege in vollstationären Einrichtungen der Hilfe für behinderte Menschen schließt eine ambulante Betreuung aus.

2.1.4 Vorhandensein einer gemeinschaftlich beauftragten Person

 

Rz. 7

Die gemeinschaftlich organisierte pflegerische Versorgung ist Zweck einer ambulant betreuten Wohngruppe. Voraussetzung ist dazu, dass die Bewohner der Wohngruppe eine Person zur Erbringung von gemeinschaftlichen Aufgaben beauftragen. Diese allgemein organisatorischen, verwaltenden, betreuenden oder das Gemeinschaftsleben fördernden Tätigkeiten oder hauswirtschaftlichen Unterstützungen sind unabhängig von der individuellen pflegerischen Versorgung und müssen über die üblichen Leistungen der Pflegesachleistung hinaus erbracht werden. Bei der hauswirtschaftlichen Unterstützung sind die Pflegebedürftigen in die Tätigkeiten einzubeziehen, z. B. beim gemeinschaftlichen Kochen. Unterstützung ist die teilweise Übernahme, aber auch die Beaufsichtigung der Ausführung von Verrichtungen oder die Anleitung zur Selbstvornahme.

Die beauftragte Person muss nicht rund um die Uhr anwesend sein – eine Rufbereitschaft reicht jedoch nicht aus. Es muss auch keine ausgebildete Pflegefachkraft (z. B. Gesundheits- und Krankenpfleger, Altenpfleger, Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger) die Tätigkeit übernehmen. Die beauftragte Person kann – muss aber nicht – bei einem Pflegedienst beschäftigt sein.

Die beauftragte Person wird aufgrund einer gesonderten vertraglichen Grundlage tätig. Die entstandenen Kosten sind nicht konkret nachzuweisen. Die Pflegekasse kann jedoch Unterlagen anfordern, aus denen der Vor- und Nachname, Anschrift, Telefonnummer und Unterschrift sowie die vereinbarten Aufgaben hervorgehen.

2.1.5 Vorliegen einer ambulanten Versorgungsform

 

Rz. 8

Der Wohngruppenzuschlag wird nur für die ambulante Versorgungsform gezahlt.

Damit das Ziel des Wohngruppenzuschlages, die gemeinschaftliche Pflegewohnformen außerhalb der stationären Pflegeeinrichtungen und außerhalb des klassischen betreuten Wohnens besonders zu unterstützen, erreicht wird, ist ein wichtiges Abgrenzungskriterium, dass die Leistungserbringung nicht weitgehend den Umfang einer stationären Versorgung erreicht. Vereinbart der Bewohner mit dem Anbieter der Wohngruppe oder einem Dritten im Mietvertrag bzw. Pflegevertrag die vollständige Übernahme sämtlicher körperbezogener Pflegemaßnahmen, pflegerischer Betreuungsmaßnahmen sowie Hilfen bei der Haushaltsführung und ist kei...

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