Sommer, SGB VIII, SGB V § 111c Versorgungsverträge mit Rehabilitationseinrichtungen

0 Rechtsentwicklung

 

Rz. 1

Die Vorschrift ist mit dem Gesetz zur Verbesserung der Versorgungsstrukturen in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Versorgungsstrukturgesetz – GKV-VStG) v. 22.12.2011 (BGBl. I S. 2983) mit Wirkung zum 1.1.2012 eingeführt worden.

1 Allgemeines

 

Rz. 2

Mit der Vorschrift, welche sich auf ambulante medizinische Rehabilitationsleistungen erstreckt, ist eine redaktionelle Anpassung an die Vorschrift des § 111 Abs. 2 erfolgt, die sich auf Versorgungsverträge mit u. a. Rehabilitationseinrichtungen für die stationären Rehabilitationsleistungen bezieht. Mit der erstmaligen Einführung von Versorgungsverträgen für ambulante Leistungen zur medizinischen Rehabilitation sind die Vertragsbeziehungen zwischen der Krankenkassenseite und den Trägern der Rehabilitationseinrichtungen für ambulante und stationäre Rehabilitationsleistungen damit in ihrer Vertragskonstruktion und Wirkungsweise gleich gestaltet worden. Bei der Grundstruktur der Vertragskonstruktion sind auch Formulierungen aus den Rechtsbeziehungen im Krankenhausbereich (vgl. §§ 109, 110) teilweise wortgleich übernommen worden.

2 Rechtspraxis

2.1 Versorgungsverträge

 

Rz. 3

Der Versorgungsvertrag stellt die Rechtsgrundlage dafür dar, dass die vertragschließende Rehabilitationseinrichtung berechtigt ist, bei Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung die aus medizinischen Gründen erforderlichen ambulanten Rehabilitationsleistungen (vgl. § 40 Abs. 1) zu erbringen und mit der zuständigen Krankenkasse abzurechnen. Die in vielen Rehabilitationseinrichtungen ebenfalls angebotenen teilstationären Rehabilitationsleistungen sind nach höchstrichterlicher Rechtsprechung der ambulanten Versorgung zugeordnet, weshalb sich der Versorgungsvertrag für ambulante Rehabilitationsleistungen ggf. auch auf teilstationäre Rehabilitationsleistungen erstreckt (BSG, Urteil v. 5.7.2000, B 3 KR 12/99 R, SGb 2000 S. 537), falls die Parteien des Versorgungsvertrages dies vereinbaren. Der Versorgungsvertrag hat nach Abs. 2 Satz 2 dieselbe Wirkung wie eine Zulassung zur Leistungserbringung und -abrechnung, d. h., die Zulassung gilt für die Dauer des Vertrages bzw. sie endet, wenn der Versorgungsvertrag für ambulante Rehabilitationsleistungen aufgelöst wird. Der Verweis in Abs. 2 Satz 1 auf § 109 Abs. 1 Satz 1 setzt für den Versorgungsvertrag eine Einigung zwischen den Vertragsparteien sowie die Schriftform voraus. Während die Einigung die Grundlage jedes Vertrages ist, dient die Schriftform der rechtssicheren Vertragsanwendung. Dabei ist insbesondere zu bedenken, dass der Versorgungsvertrag von allen Mitgliedskassen der vertragschließenden Landesverbände der Krankenkassen und von den vertragschließenden Ersatzkassen i. d. R. über eine längere Laufzeit hinweg anzuwenden ist.

 

Rz. 4

Der Vertragsabschluss mit den Rehabilitationseinrichtungen ist für die Landesverbände der Krankenkassen bzw. die Ersatzkassen verpflichtend (vgl. "schließen" in Abs. 1 Satz 1), weil sie so den in § 40 Abs. 1 normierten gesetzlichen Sachleistungsanspruch der Versicherten auf ambulante Rehabilitationsleistungen realisieren. Wegen der gesetzlichen Verpflichtung der Krankenkassenseite zum Vertragsabschluss unterliegen nach § 69 Abs. 2 Satz 2 die Versorgungsverträge für ambulante Rehabilitationsleistungen nicht den Bestimmungen des Gesetzes gegen Wettbewerbsbeschränkungen mit der Folge, dass die Verträge z. B. nicht öffentlich ausgeschrieben werden müssen. Die Verpflichtung gilt auch für die Vergütung der ambulanten medizinischen Rehabilitationsleistungen, welche die Krankenkassen mit den Einrichtungen vereinbaren. Versorgungsverträge und Vergütungsvereinbarungen bilden eine Einheit. Werden sich die Parteien über die Vergütung nicht einig, wird der Vertragsinhalt ganz oder teilweise anstelle der Parteien durch die Schiedsstelle festgesetzt. Dies unterstreicht die Verpflichtung zum Abschluss der den Versorgungsvertrag vervollständigen Vergütungsvereinbarung.

 

Rz. 5

Die Rehabilitationseinrichtungen dagegen sind auf die Versorgungsverträge entweder für stationäre und/oder ambulante Rehabilitationsleistungen angewiesen, weil i. d. R. ihre Patienten gesetzlich krankenversichert sind und die privaten Krankenkassen ambulante oder stationäre Rehabilitationsleistungen im Allgemeinen nicht im Leistungskatalog haben bzw. ihre Versicherten diese Kosten selbst tragen müssen.

 

Rz. 6

Die beiden Voraussetzungen für den Versorgungsvertrag für ambulante Rehabilitationsleistungen sind in Abs. 1 Nr. 1 und 2 enthalten. Gefordert wird im Regelfall, dass mit der Rehabilitationseinrichtung ein Versorgungsvertrag nach § 111 Abs. 2 für stationäre Rehabilitationsleistungen besteht. Damit ist zunächst für den stationären Bereich bewiesen, dass die Einrichtung fachlich in der Lage ist, die Rehabilitationsziele zu verwirklichen, und dass sie für eine bedarfsgerechte, leistungsfähige und wirtschaftliche Versorgung mit stationären Leistungen zur medizinischen Rehabilitation einschließlich der Anschlussheilbehandlung notwendig ist. Durch das Wort "und" vor der 2. Voraussetzung nach Abs. 1 wird deutli...

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