Sommer, SGB V, SGBV SGB V § 37c Außerklinische Intensivp ... / 2.6.5 Wunsch- und Wahlrecht (Abs. 2 Satz 2 bis 5)

Rz. 20

Bei der Entscheidung über den Leistungsort hat die Krankenkasse die berechtigten Wünsche der Leistungsberechtigten zu berücksichtigen. Unberechtigt ist der Wunsch nur dann, wenn der gewünschte Leistungsort von vornherein ungeeignet ist, eine den gesetzlichen Anforderungen entsprechende qualifizierte außerklinische Intensivpflege zu gewährleisten. Einem konkreten Ortswunsch hat die Krankenkasse dagegen zu entsprechen, soweit eine Prüfung der Krankenkasse ergibt, dass die medizinische und pflegerische Versorgung am Ort der Leistung nach Satz 1 sichergestellt ist. Maßstab ist dabei, dass die adäquate medizinische und pflegerische Versorgung kontinuierlich im Pflegealltag gewährleistet werden kann, um Versorgungslücken im intensivpflegerischen Bereich zu vermeiden.

Rz. 21

Sofern Versicherte nicht mehr in der Lage sind, ihre Wünsche selbst zu äußern, gilt § 1901a BGB. Fehlt eine Patientenverfügung oder treffen die Festlegungen einer Patientenverfügung nicht auf die aktuelle Lebens- oder Behandlungssituation des Versicherten zu, gelten § 1901a Abs. 2 und 3 BGB. Für die Feststellung des Patientenwillens ist § 1901b BGB maßgeblich (BT-Drs. 19/19368 S. 28).

Rz. 22

Führt die Prüfung der Krankenkasse zum Ergebnis, dass der gewünschte Leistungsort nicht geeignet ist, kann der Leistungsanspruch durch die Krankenkasse an diesem Ort nicht ohne weiteres verneint werden. Vielmehr ist die Krankenkasse verpflichtet zu prüfen, ob die gebotene medizinische und pflegerische Versorgung durch entsprechende Nachbesserungsmaßnahmen in angemessener Zeit sichergestellt werden kann. Dabei sind die persönlichen, familiären und örtlichen Umstände zu berücksichtigen (Satz 3). Der unbestimmte Rechtsbegriff "angemessene Zeit" schließt eine starre Zeitgrenze aus und öffnet vielmehr einen an den Gegebenheiten und Art und Ausmaß der Nachbesserungsmaßnahmen orientierten Zeitrahmen.

Rz. 23

Satz 4 verpflichtet die Krankenkasse, über die Nachbesserungsmaßnahmen nach Abs. 3 mit dem Versicherten eine Zielvereinbarung abzuschließen. Mit der erst auf der Grundlage der Beschlussempfehlung des Ausschusses für Gesundheit (14. Ausschuss) Gesetz gewordenen Fassung der Norm wird damit ein Instrument des SGB IX eingeführt, mit dem die Eigenverantwortung und Selbstbestimmung der Leistungsberechtigten durch eine enge Kooperation mit den jeweils verantwortlichen Kostenträgern gestärkt werden soll (BT-Drs. 19/20720 S. 56). Je nach Maßgabe des individuell festgestellten Bedarfs haben sich weitere Leistungsträger (z. B. Pflegekasse, Sozialhilfeträger) an der Zielvereinbarung zu beteiligen, um nach Maßgabe von § 70 gemeinsam eine bedarfsgerechte und gleichmäßige, dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Versorgung der Versicherten zu gewährleisten. Vertragspartner der Zielvereinbarung bleiben allerdings nur die Versicherten und die Krankenkassen. Zur Umsetzung der Maßnahme schuldet die Krankenversicherung gemäß Satz 5 allerdings keine über den Leistungsumfang des SGB V hinausgehenden Sachleistungen.