Sommer, SGB V § 87b Vergütung der Ärzte (Honorarverteilung)

0 Rechtsentwicklung

 

Rz. 1

Die Vorschrift ist aufgrund des Gesetzes zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz – GKV-WSG) v. 26.3.2007 (BGBl. I S. 378) mit Wirkung zum 1.7.2008 eingeführt worden. Mit dem Titel "Vergütung der Ärzte (arzt- und praxisbezogene Regelleistungsvolumina)" war sie die Rechtsgrundlage für die ab 1.1.2009 eingeführte Vergütung der vertragsärztlichen Leistungen auf der Basis der regionalen Euro-Gebührenordnung. Durch das Gesetz zur Verbesserung der Versorgungsstrukturen in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Versorgungsstrukturgesetz – GKV-VStG) v. 22.12.2011 (BGBl. I S. 2983) ist die Vorschrift mit Wirkung zum 1.1.2012 neu gefasst worden. Abs. 4 ist rückwirkend mit Wirkung zum 23.9.2011 in Kraft getreten.

Durch das Gesetz zur Stärkung der Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Versorgungsstärkungsgesetz – GKV-VSG) v. 16.7.2015 (BGBl. I S. 1211) sind mit Wirkung zum 23.7.2015 Abs. 1 Satz 1 erweitert, Abs. 2 Satz 2 durch die Sätze 2 und 3 ersetzt und nach dem neuen Satz 4 der Satz 5 eingefügt worden; dem Abs. 3 ist der Satz 3 angefügt worden.

Aufgrund des Gesetzes zur Reform der Strukturen der Krankenhausversorgung (Krankenhausstrukturgesetz – KHSG) v. 10.12.2015 (BGBl. I S. 2229) ist mit Wirkung zum 1.1.2016 in Abs. 1 der Satz 3 eingefügt worden.

Mit dem Gesetz für schnellere Termine und bessere Versorgung (Terminservice- und Versorgungsgesetz – TSVG) v. 6.5.2019 (BGBl. I S. 646) ist mit Wirkung zum 11.5.2019 in Abs. 4 Satz 1 die Angabe "Satz 2" durch die Angabe "Satz 3" ersetzt worden.

1 Allgemeines

 

Rz. 2

Die Neufassung der Vorschrift bewirkt in Anlehnung an § 87a "Regionale Gebührenordnung, Morbiditätsbedingte Gesamtvergütung, Behandlungsbedarf der Versicherten" eine Regionalisierung und Flexibilisierung der Honorarverteilung der vertragsärztlichen Leistungen. Mit der Neufassung ist die Honorarverteilung wieder regional geregelt worden und zuständig und auch verantwortlich für die Honorarverteilung ist wieder die Kassenärztliche Vereinigung (KV), die aufgrund des von ihr festgesetzten Honorar-Verteilungsmaßstabes (HVM) die Verteilung vornimmt.

Nach Abs. 5 gilt die Vorschrift ausdrücklich nicht für die vertragszahnärztlichen Leistungen, deren Verteilung durch die KZV nach § 85 Abs. 4 erfolgt.

Bei der mit Wirkung zum 23.7.2015 vorgenommenen Erweiterung des Abs. 1 Satz 1 handelt es sich um eine gesetzliche Klarstellung zur Festlegung und Anpassung des Vergütungsvolumens für die hausärztliche und fachärztliche Versorgung. In den Honorarverteilungsmaßstäben der einzelnen KVen soll damit eine klare und dauerhafte Trennung zwischen der hausärztlichen und der fachärztlichen Vergütung mit jeweils eigenständiger Weiterentwicklung erreicht werden. In Abs. 2 Satz 2 sind die Rahmenvorgaben für den Honorarverteilungsmaßstab, bezogen auf die von der KV anerkannten Praxisnetze, von einer "Kannbestimmung" in eine "Mussbestimmung" geändert worden. Abs. 2 Satz 5 enthält eine Ausnahmeregelung für Anästhesieleistungen, die im Zusammenhang mit vertragszahnärztlichen Behandlungen von Patienten mit mangelnder Kooperationsfähigkeit bei geistiger Behinderung oder schwere Dyskinesie (schwere Störung eines Bewegungsablaufs z. B. als Nebenwirkung einer Therapie mit Neuroleptika) erbracht werden. Nach Abs. 3 Satz 3 ist die KV mit Wirkung zum 23.7.2015 verpflichtet, einmal jährlich in geeigneter Form über Grundsätze und Versorgungsziele des HVM zu informieren.

Der mit Wirkung zum 1.1.2016 in Abs. 1 eingefügte Satz 3 schreibt für den HVM ein eigenes Honorarvolumen für die Vergütung der ärztlichen Leistungen im Notfall und im Notdienst vor.

Mit der aufgrund des TSVG vorgenommenen Änderung in Abs. 4 Satz 1 ist ein Verweisfehler korrigiert worden.

2 Rechtspraxis

 

Rz. 3

Abs. 1 regelt als Grundsatz, dass die vereinbarte Gesamtvergütung (vgl. § 87a) von der jeweiligen KV an die Leistungserbringer der vertragsärztlichen Versorgung, Vertragsärzte, Vertragspsychotherapeuten, angestellte Ärzte oder Psychotherapeuten und medizinischen Versorgungszentren sowie ermächtigte Einrichtungen und Nichtvertragsärzte für Notfallbehandlungen der Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung, zu verteilen ist, und zwar getrennt für die hausärztliche und die fachärztliche Versorgung. Die Verteilung ist keine bloße 1:1 Weitergabe der Gesamtvergütung an die vorgenannten Leistungserbringer der vertragsärztlichen Versorgung, sondern sie erfolgt nach den Vorgaben, welche den gesetzlichen Rahmenbestimmungen der Vorschrift entsprechen bzw. welche darüber hinaus die jeweilige KV im Honorarverteilungsmaßstab (HVM) durch ihre Vertreterversammlung in satzungsähnlicher Form festgelegt hat. So kann eine KV z. B. in ihrem HVM auch ohne ausdrückliche gesetzliche Ermächtigung Fristen für die Vorlage der vertragsärztlichen Abrechnung eines Quartals setzen und sie als materielle Ausschlussfristen gestalten; Ausgestaltung und Anwendung derartiger Ausschlussfristen müssen aber wegen der gravierenden Auswirkungen auf das Recht der Vert...

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