Sommer, SGB V § 87b Vergütu... / 2 Rechtspraxis
 

Rz. 3

Abs. 1 regelt als Grundsatz, dass die vereinbarte Gesamtvergütung (vgl. § 87a) von der jeweiligen KV an die Leistungserbringer der vertragsärztlichen Versorgung, Vertragsärzte, Vertragspsychotherapeuten, angestellte Ärzte oder Psychotherapeuten und medizinischen Versorgungszentren sowie ermächtigte Einrichtungen und Nichtvertragsärzte für Notfallbehandlungen der Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung, zu verteilen ist, und zwar getrennt für die hausärztliche und die fachärztliche Versorgung. Die Verteilung ist keine bloße 1:1 Weitergabe der Gesamtvergütung an die vorgenannten Leistungserbringer der vertragsärztlichen Versorgung, sondern sie erfolgt nach den Vorgaben, welche den gesetzlichen Rahmenbestimmungen der Vorschrift entsprechen bzw. welche darüber hinaus die jeweilige KV im Honorarverteilungsmaßstab (HVM) durch ihre Vertreterversammlung in satzungsähnlicher Form festgelegt hat. So kann eine KV z. B. in ihrem HVM auch ohne ausdrückliche gesetzliche Ermächtigung Fristen für die Vorlage der vertragsärztlichen Abrechnung eines Quartals setzen und sie als materielle Ausschlussfristen gestalten; Ausgestaltung und Anwendung derartiger Ausschlussfristen müssen aber wegen der gravierenden Auswirkungen auf das Recht der Vertragsärzte auf Honorierung ihrer Leistungen dem Verhältnismäßigkeitsgebot hinreichend Rechnung tragen (so BSG, Urteil v. 22.6.2005, B 6 KA 19/04 R).

 

Rz. 4

Mit Wirkung zum 23.7.2015 ist durch Abs. 1 Satz 1 HS 2 klargestellt, dass die strikte Gliederung der vertragsärztlichen Versorgung in die hausärztliche und die fachärztliche Versorgung (vgl. § 73 Abs. 1 Satz 1) auch für die Festlegung und Anpassung des Vergütungsvolumens für die hausärztliche und fachärztliche Versorgung gilt (vgl. Abs. 4 Satz 1). Danach soll der HVM der einzelnen KV darauf ausgerichtet sein, eine klare und dauerhafte Trennung der hausärztlichen und der fachärztlichen Vergütung zu erreichen, die nach der Gesetzesbegründung in beiden Versorgungsbereichen eine eigenständige Weiterentwicklung der Vergütung ermöglicht. Zur strikten Durchführung der Trennung der Vergütungsbereiche ist durch die Ergänzung des Abs. 1 Satz 1 HS 2 bestimmt worden, dass die von fachärztlich tätigen Ärzten erbrachten hausärztlichen Leistungen nicht den hausärztlichen Teil der Gesamtvergütung mindern dürfen , wie umgekehrt die von hausärztlich tätigen Ärzten erbrachten fachärztlichen Leistungen nicht den fachärztlichen Teil der Gesamtvergütung mindern. Die Umsetzung auch dieser Vorgaben im jeweiligen HVM steht wie immer unter dem Vorbehalt einer Überprüfung und ggf. erforderlicher Korrekturen. Eine Anpassung des HVM hat deshalb z. B. immer dann zu erfolgen, wenn valide Indikatoren für Leistungsverlagerungen zwischen dem haus- und fachärztlichen Versorgungsbereich bekannt sind. Dies betrifft zurzeit bei einzelnen KVen den Umgang mit Laborleistungen und psychotherapeutischen Leistungen.

 

Rz. 5

Die Verantwortung für die möglichst gerechte Verteilung der Gesamtvergütung liegt allein bei der zuständigen KV, die dabei den HVM anwendet, den sie im Benehmen mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen selbst festgesetzt hat. Im Benehmen bedeutet, dass die Krankenkassenseite anzuhören ist, die Letztentscheidung über den HVM aber bei der KV liegt.

 

Rz. 5a

Am Beispiel des HVM der KV Nordrhein, gültig ab 1.1.2016, wird auszugsweise dargestellt, woraus ein HVM inhaltlich besteht bzw. wie die gesetzlich Vorgaben umgesetzt worden sind:

Unter der Überschrift "Abrechnung" ist zunächst detailliert beschrieben, welche Leistungen der ärztlichen Behandlung und Betreuung im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung abrechnungsfähig sind und welche nicht. Die abrechnungsfähigen Leistungen müssen nach den für die Durchführung maßgeblichen Bestimmungen des SGB V und der darauf gründenden Regelungen, insbesondere im BMV-Ä inklusive seiner Anlagen, Einheitlichen Bewertungsmaßstab/Euro-Gebührenordnung (EBM) sowie der Richtlinien erbracht worden sein. Nicht abrechnungsfähig sind 15 verschiedenen Leistungsarten, wobei als wichtige Leistungen hervorzuheben sind:

  1. Leistungen, für die eine Genehmigung durch oder auf Grund eines Gesetzes oder eines Gesamtvertrages vorgeschrieben ist, wenn eine solche nicht vorliegt,
  2. fachfremde Leistungen, es sei denn, dass sie zur Erstversorgung eines Notfalles notwendig sind,
  3. Leistungen, die unmittelbar zwischen Leistungserbringern, deren Zusammenschlüssen und/oder deren Träger mit den Krankenkassen vereinbart wurden, auch wenn sie Leistungsinhalt einer Leistung nach dem EBM sind, sofern keine abweichenden Regelungen getroffen sind (vgl. insbesondere hausarztzentrierte Versorgung nach § 73b oder besondere Versorgung nach § 140a),
  4. Besuchsgebühren bei Früherkennungsuntersuchungen bei Kindern, die mit gewisser Regelmäßigkeit am selben Ort (z. B. Krankenhaus, Entbindungsanstalt) durchgeführt werden,
  5. Besuchsgebühren, wenn sich ein Vertragsarzt im Rahmen der ambulanten vertragsärztlichen Behandlung zur Vornahme einer vereinbarten...

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