Sommer, SGB V § 70 Qualität, Humanität und Wirtschaftlichkeit

1 Allgemeines

 

Rz. 1

In Abs. 1 sind die Bedingungen, die an Umfang, Maß und Qualität der Versorgung der Versicherten gestellt werden, einzeln aufgeführt. Krankenkassen und Leistungserbringer müssen gemeinsam dafür sorgen, dass in ihren Verträgen, Vereinbarungen oder Absprachen die Ausrichtung der Versorgung am Bedarf sowie ihre Gleichmäßigkeit im Geltungsbereich des SGB V ebenso gewährleistet werden, wie die Übereinstimmung des Vesorgungsinhaltes mit dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse. Die Umsetzung einer bedarfsgerechten Versorgung war, insbesondere in der ärztlichen und zahnärztlichen Versorgung der Versicherten, in derVergangenheit immer schon problematisch, weil objektive Bedarfsgesichtspunkte nicht entwickelt werden konnten. Das Inanspruchnahmeverhalten der Versicherten hängt von vielen, meist subjektiven Faktoren ab. Es kommt hinzu, dass der Arzt/Zahnarzt über den Bedarf und die Menge an ärztlichen/zahnärztlichen Leistungen oftmals - auch unter Einbeziehung seiner Interessen - selbst bestimmen kann. An der Schwierigkeit, eine bedarfsgerechte Versorgung praxisgerecht umzusetzen, wird sich auch in Zukunft vermutlich wenig ändern. In der vertragsärztlichen/zahnärztlichen Versorgung gibt es zwar eine Bedarfsplanung, die sich allerdings weniger am objektiv schlecht messbaren Leistungsbedarf als an der gleichmäßigen Versorgung in Deutschland ausrichtet. Bei densonstigen Leistungserbringern gibt es nicht einmal eine Bedarfsplanung, so dass eine bedarfsgerechte Versorgung z.B. mit Arznei-, Heil- oder Hilfsmitteln vorliegt, wenn mehr Anbieter vorhanden sind, als vom Bedarf her notwendig scheinen. Dabei spielt auch keine Rolle, wie sich die sonstigen Leistungserbringer räumlich verteilen.

Durch das GKV-Gesundheitsreformgesetz 2000 sind mit Wirkung vom 1.1.2000 die Worte "in fachlich gebotener Qualität" eingefügt worden. Damit ist die Bedeutung der Qualität der Versorgung hervorgehoben worden, indem die Qualität jetzt gleichrangig neben den anderen Versorgungsgrundsätzen steht.

2 Rechtspraxis

 

Rz. 2

Die früher nur im ärztlichen/zahnärztlichen Bereich vorgegebenen Versorgungsgrundsätze gelten für alle Gruppen der Leistungserbringer. Kriterium für den Versorgungsstandard ist seine Kongruenz mit dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse. Nachdem die so genannte Schulmedizin, insbesondere in ihren Grenzbereichen, als allgemein anerkannter Maßstab an Boden verloren hat, stellt das Gesetz nicht mehr auf den jeweiligen Stand der medizinischen Wissenschaft und Technik ab. Allerdings müssen auch der medizinische Fortschritt (vgl. § 2) sowie der Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse in der jeweiligen Therapierichtung (vgl. § 135 Abs. 1) Berücksichtigung finden. Neue Verfahren, die nicht ausreichend erprobtsind, Verfahren, deren Wirksamkeit mit wissenschaftlich anerkannten Methoden nicht nachweisbar ist, oder Außenseitermethoden, die zwar medizinisch bekannt sind, sich aber nicht bewährt haben, fallen nicht unter die Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung. Davon ausdrücklich ausgenommen sind aber die besonderen Therapierichtungen wie Naturheilverfahren (§ 2 Abs. 1 Satz 2).

 

Rz. 3

Das in §§ 2 und 12 für alle Leistungen der Krankenversicherung festgelegte Gebot der Wirtschaftlichkeit wird in § 70 für alle Krankenkassen und alle Leistungserbringer als Grundsatz vorgeschrieben. Alle Beteiligten, dazu zählt nach § 2 auch der Versicherte, sind für die Einhaltung dieses Wirtschaftlichkeitsgebotes gleichermaßen verantwortlich. Leistungen, die nicht notwendig oder die unwirtschaftlich sind,dürfen nicht beansprucht, bewirkt oder verordnet werden (§ 12). Die Krankenkassen dürfen solche Leistungen nicht bewilligen. Durch das GKV-Gesundheitsreformgesetz 2000 vom 22.12.1999 (BGBl. I S. 2626) ist die fachlich gebotene Qualität der Versorgung eingeführt worden. Von der Sache her bedeutet dies nichts Neues, weil die Qualität bereits in der Überschrift aufgeführt war und eine unzureichende Qualität der Versorgung schon die o.a. Versorgungsgrundsätze nicht erfüllen würde (vgl. z.B. "ausreichend"). Die Betonung der fachlich gebotenen Qualität an dieser Stelle soll aber unterstreichen, welche Bedeutung der Gesetzgeber der Versorgungsqualität beimisst. Eine minderwertige Qualität, die fachlichen Ansprüchen nicht genügt, könnte deshalb auch den Leistungsanspruch des Versicherten nicht erfüllen. Darüber könnten mithin auch keine Verträge zwischen Krankenkassen und Leistungserbringern geschlossen werden. Ändert sich der fachlich gebotene Qualitätsanspruch an eine zum Gegenstand der Versorgung gehörende Leistung so erheblich, dass die Leistung ab einem bestimmten Zeitpunkt für die Versorgung der GKV-Versicherten nicht mehr ausreicht, müsste sie aus dem Leistungskatalog ggf. gestrichen oder ein diesbezüglicher Vertrag umgehend geändert werden. Das Wirtschaftlichkeitsgebot erstreckt sich auch auf die Art und Weise, wie Sach- oder Dienstleistungen erbracht werden. Dies verpflichtet die Leistungserbringer, Rationalisier...

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