Sommer, SGB V § 39c Kurzzeitpflege bei fehlender Pflegebedürftigkeit

0 Rechtsentwicklung

Rz. 1

§ 39c wurde durch Art. 6 Nr. 0b. des Gesetzes zur Reform der Strukturen der Krankenhausversorgung (Krankenhausstrukturgesetz – KHSG) v. 10.12.2015 (BGBl. I S. 2229) auf Initiative des Ausschusses für Gesundheit (14. Ausschuss) mit Wirkung zum 1.1.2016 neu eingeführt.

Rz. 2

Art. 13 Nr. 3 des Dritten Gesetzes zur Stärkung der pflegerischen Versorgung und zur Änderung weiterer Vorschriften (Drittes Pflegestärkungsgesetz – PSG III) v. 23.12.2016 (BGBl. I S. 3191) hat mit Wirkung zum 1.1.2017 in Satz 1 nach dem Wort "Pflegebedürftigkeit" die Wörter "mit Pflegegrad 2, 3, 4 oder 5" eingefügt. Dadurch wird klargestellt, dass von dem Anspruch nach § 39c nur diejenigen Pflegebedürftigen ausgeschlossen werden, die als Pflegebedürftige der Pflegegrade 2, 3, 4 oder 5 einen Anspruch auf Kurzzeitpflege nach dem SGB XI haben.

Rz. 2a

Das Gesetz für schnellere Termine und bessere Versorgung (Terminservice- und Versorgungsgesetz – TSVG) v. 6.5.2019 (BGBl. I S. 646) hat mit Wirkung zum 11.5.2019 in Art. 19a Satz 4 aufgehoben.

1 Allgemeines

Rz. 3

§ 39c stellt im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung eine gewollte substanzielle systematische Erweiterung dar (vgl. amtliche Begründung in BT-Drs. 18/6586 S. 102). Die Vorschrift schließt eine Lücke, die entstehen kann, wenn Leistungen der häuslichen Krankenpflege nach § 37 Abs. 1a bei schwerer Krankheit oder wegen akuter Verschlimmerung einer Krankheit, insbesondere nach einem Krankenhausaufenthalt, nach einer ambulanten Operation oder einer ambulanten Krankenhausbehandlung, nicht ausreichen, um ein Verbleiben des Versicherten in der häuslichen Umgebung zu ermöglichen. Damit steht die Regelung in unmittelbarem Zusammenhang mit dem ebenfalls durch das KHSG (vgl. Rz. 1) eingefügten § 37 Abs. 1a und dem erweiterten § 38 Abs. 1, die in demselben Versorgungskontext stehen. Ihr Sinn besteht insbesondere auch darin, Pflegebedürftigkeit zu vermeiden.

2 Rechtspraxis

2.1 Anspruchsvoraussetzungen (Satz 1)

Rz. 4

Versicherte haben nur dann Anspruch auf Kurzzeitpflege nach § 39c, wenn Leistungen der häuslichen Krankenpflege nach § 37 Abs. 1a nicht ausreichen, um ein Verbleiben des Versicherten in der häuslichen Umgebung zu ermöglichen. Durch die Inbezugnahme von § 37 Abs. 1a ist daher zunächst Voraussetzung, dass bei dem Versicherten eine schwere Krankheit oder eine akute Verschlimmerung einer Krankheit besteht, die es ihm unmöglich macht, den Haushalt in wesentlichen Teilen selbstständig zu führen. Ebenso wie bei § 37 Abs. 1a definiert der Gesetzgeber allerdings nicht, was unter einer schweren Erkrankung zu verstehen ist. Eine chronische Erkrankung oder eine permanente kognitive Beeinträchtigung reicht nicht aus (vgl. die Komm. zu § 37 Rz. 12a). Allerdings erklärt sich aus dem Regelungszusammenhang, dass die Erkrankung bzw. die akute Verschlimmerung derart ausgeprägt sein muss, dass sie der eigenständigen Haushaltsführung und der Grundpflege in den wesentlichen dafür notwendigen Teilbereichen entgegensteht. Das kann insbesondere nach einem Krankenhausaufenthalt, nach ambulanter Operation oder nach ambulanter Krankenhausbehandlung der Fall sein. Jedoch setzt der Anspruch eine Erfüllung dieser lediglich beispielhaften Aufzählungen nicht voraus. Vielmehr kann der Anspruch auch in einer vergleichbaren Fallkonstellation, z. B. nach ambulant-onkologischer Chemotherapie, verwirklicht sein (zutreffend Stracke, in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, § 39c Rz. 11).

In einem nächsten Schritt ist sodann zu prüfen, ob nicht die Leistungen der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung im Rahmen des § 37 Abs. 1a ausreichend sind. Wird diese Frage verneint und besteht somit besonderer Unterstützungsbedarf, kommen Leistungen nach § 39c in Betracht.

Rz. 5

Weitere Voraussetzung ist, dass keine Pflegebedürftigkeit (so der Gesetzesstand bis zum 31.12.2016) bzw. keine Pflegebedürftigkeit mit Pflegegrad 2, 3, 4 oder 5 i. S. d. SGB XI (so ab 1.1.2017, vgl. Rz. 2) festgestellt ist. Bis zum 31.12.2016 hatte Anspruch auf Kurzzeitpflege bei fehlender Pflegebedürftigkeit nach § 39c, wer nicht als anerkannter Pflegebedürftiger der Pflegestufen I bis III die Leistungen der Kurzpflege nach § 42 SGB XI erhalten konnte. Mit dem Inkrafttreten des PSG III konnte dies ab 1.1.2017 zu einer ungewollten Regelungslücke führen, weil Pflegebedürftige i. S. d. SGB XI ab dem 1.1.2017 alle Pflegebedürftigen einschließlich Pflegebedürftige des Pflegegrades 1 sind. Diese erhalten aber nur wenige, geringe, im einzelnen aufgeführten Leistungen der Pflegeversicherung, insbesondere erhalten sie keine Kurzzeitpflege. Die Fassung der Norm ab 1.1.2017 stellt damit sicher, dass von dem Anspruch nach § 39c ab 1.1.2017 nur diejenigen Pflegebedürftigen ausgeschlossen sind, die als Pflegebedürftige der Pflegegrade 2, 3, 4 oder 5 einen Anspruch auf Kurzzeitpflege nach dem SGB XI haben. Pflegebedürftigen des Pflegegrades 1 steht der Anspruch allerdings zu.

2.2 Leistungsinhalt (Satz 2)

Rz. 6

Hinsichtlich Leistungsdauer und Leistungshöhe gilt gemäß Satz 2 § 42 Abs. 2 Sätze 1 und 2 SGB XI entsprechend. Daraus folgt für die Leistungsdauer, dass de...