Sommer, SGB V § 275d Prüfung von Strukturmerkmalen / 1 Allgemeines

Rz. 2

Komplexbehandlungen in Krankenhäusern sind Prozeduren, deren Nutzung von umfangreichen Bedingungen abhängig ist. Diese Bedingungen ermöglichen es, besondere Behandlungen, wie z. B. eine multimodale Schmerztherapie, eine naturheilkundliche Komplexbehandlung oder den Betrieb einer Stroke Unit, einerseits besonders zu belohnen und sie andererseits nicht für jedes Krankenhaus erreichbar zu machen. Diese Hürden werden häufig auf Betreiben von Fachgesellschaften formuliert, die eine bestimmte Spezialleistung schützen wollen. Die Operationen und sonstigen Prozeduren der Krankenhäuser werden nach den vom BfArM herausgegebenen Vorgaben verschlüsselt (§ 301 Abs. 2 Satz 2). Nach diesem Operationen- und Prozedurenschlüssel (OPS) lassen Krankenhäuser die Einhaltung von Strukturmerkmalen durch den MD begutachten. Erst dann sind sie berechtigt, entsprechende Leistungen mit den Kostenträgern zu vereinbaren und abzurechnen. Bis zum 31.12.2019 wurden die Strukturmerkmale der OPS-Komplexbehandlungskodes regelmäßig im Rahmen von Einzelfallprüfungen durch den MDK geprüft. Um den Aufwand für Krankenhäuser zu verringern und gleichzeitig die Planungssicherheit der Abrechnungsbefugnis zu verbessern, wird seit dem 1.1.2020 krankenhausbezogen im Voraus und außerhalb der Einzelfallprüfungen geprüft. Einzelfallprüfungen sind nicht mehr zulässig (§ 275c Abs. 6 Nr. 2). Durch die Prüfung wird festgestellt, ob das Krankenhaus die strukturellen Voraussetzungen zur Abrechnung von OPS-Komplexbehandlungskodes erfüllt. Für die Krankenhäuser sowie die Krankenkassen besteht damit Rechtssicherheit, ob die Anforderungen für die Vereinbarung und Abrechnung der entsprechenden Leistungen erfüllt werden.