Rz. 12

Gegenstand des Versorgungsvertrages sind nach Abs. 1 Satz 1 die in § 40 Abs. 1 bezeichneten ambulanten Leistungen zur medizinischen Rehabilitation. Was zu diesen Leistungen und deren Durchführung gehört, ergibt sich vorrangig aus der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über Leistungen zur medizinischen Rehabilitation (Rehabilitations-Richtlinie) nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 8 i. d. F. v. 22.1.2009 (BAnz 2009 S. 2131) in Kraft getreten am 19.6.2009 bzw. aus der Begutachtungs-Richtlinie "Vorsorge und Rehabilitation" (Stand Februar 2012) des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen und des Medizinischen Dienstes des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen (vgl. § 40 Abs. 7 i. V. m. § 282) und aus den indikationsbezogenen Behandlungskonzepten, auf die sich die Rehabilitationsträger verständigt haben. Vor der Entscheidung des Gemeinsamen Bundesausschusses bzw. vor der Festlegung der Indikationen in der Begutachtungs-Richtlinie und vor Verabschiedung der Behandlungskonzepte hatten die Organisationen der Rehabilitationseinrichtungen, die Rehabilitationsträger, die Fachverbände für die jeweilige Rehabilitationsindikation und die Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation Gelegenheit zur Stellungnahme, sodass ihren Anregungen, Hinweisen oder Bedenken ggf. Rechnung getragen werden konnte (vgl. § 92 Abs. 5 und § 40 Abs. 7 Satz 2).

 

Rz. 13

Die Rehabilitations-Richtlinie soll, wie in § 1 zum Ausdruck kommt, eine notwendige, ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung der Versicherten mit im Einzelfall gebotenen Leistungen zur medizinischen Rehabilitation gewährleisten. Beim Einzelfall kommt es auf die jeweilige medizinische Indikation an, die nach § 40 Abs. 7 auf Bundesebene festgelegt ist und nach der sich der Versorgungsvertrag ausrichtet. Für jede Indikation gibt es ein Konzept, auf die sich die verschiedenen Rehabilitationsträger verständigt haben. So haben z. B. die Deutsche Rentenversicherung und die gesetzliche Krankenversicherung ein "Gemeinsames Rahmenkonzept zur ganztägig ambulanten medizinischen Rehabilitation Abhängigkeitskranker" unter Einbeziehung der Stellungnahmen der Suchtfachverbände mit Wirkung zum 1.1.2012 verabschiedet. Das Konzept beschreibt die Ziele, Voraussetzungen und Zielgruppen sowie die Anforderungen an die ganztägig ambulanten Entwöhnungseinrichtungen für die Rehabilitation Abhängigkeitskranker. Dabei wird detailliert auf die Inhalte der Rehabilitation, Diagnostik, Dauer und Frequenz, personelle, räumliche und apparative Ausstattung der Einrichtungen, Vernetzung und die Qualitätssicherung eingegangen. Die Leistungen zur medizinischen Rehabilitation haben nach § 11 Abs. 2 zum Ziel, eine Behinderung i. S. d. § 2 Abs. 1 SGB IX einschließlich Pflegebedürftigkeit gemäß SGB XI abzuwenden, zu beseitigen, zu mindern, auszugleichen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder ihre Folgen zu mildern. Dabei ist den Grundsätzen "Rehabilitation vor Rente", "Rehabilitation vor Pflege" und "ambulant vor stationär" Rechnung zu tragen. Die Krankenkasse erbringt nach § 11 Abs. 2 i. V. m. § 40 Abs. 1 Leistungen zur ambulanten medizinischen Rehabilitation, wenn die kurativen Maßnahmen der ambulanten Krankenbehandlung – auch unter rehabilitativer Zielsetzung – nicht ausreichen, eine Leistung zur medizinischen Rehabilitation indiziert und kein anderer Rehabilitationsträger vorrangig zuständig ist.

 

Rz. 14

Medizinische Rehabilitation umfasst nach § 4 der Richtlinie einen ganzheitlichen Ansatz, der über das Erkennen, Behandeln und Heilen einer Krankheit hinaus die wechselseitigen Beziehungen zwischen den Gesundheitsproblemen eines Versicherten berücksichtigt, um im Einzelfall den bestmöglichen Rehabilitationserfolg i. S. der Teilhabe an Familie, Arbeit, Gesellschaft und Beruf zu erreichen. Gesundheitsprobleme werden beschrieben als Schädigungen, Beeinträchtigungen der Aktivität sowie der Teilhabe und den Kontextfaktoren des Versicherten i. S. der Begriffsbestimmung der Anlage 1 der Richtlinie, die mit "Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit (ICF)" überschrieben und von der Weltgesundheitsorganisation (World Health Organization – WHO) herausgegeben worden ist. Die Leistungen zur medizinischen Rehabilitation stützen sich inhaltlich auf die rehabilitationswissenschaftlichen Erkenntnisse und Definitionen von Zielen, Inhalten, Methoden und Verfahren der ambulanten Leistungen der medizinischen Rehabilitation nach den Prinzipien Finalität, Komplexität, Interdisziplinarität und Individualität. Weitere konzeptionelle und begriffliche Grundlagen sind die Rahmenempfehlungen zur ambulanten medizinischen Rehabilitation der Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation (BAR e. V.) und trägerspezifische Empfehlungen (z. B. Rahmenempfehlung des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen zur ambulanten geriatrischen Rehabilitation). Einzelne Leistungen der kurativen Versorgung (z. B. Arznei-, Heil- oder Hilfsmittel) oder deren Kombination stellen nach der Rehabilitations-Ric...

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