Sommer, SGB V § 106 Wirtsch... / 2.8 Verfahren zur Überwachung und Prüfung der Wirtschaftlichkeit der vertragszahnärztlichen Versorgung
 

Rz. 11

Das Verfahren zur Überwachung und Prüfung der Wirtschaftlichkeit der vertragszahnärztlichen Versorgung ist auf der jeweiligen KZV-Ebene in einer gemeinsamen Prüfvereinbarung oder gemeinsamen Verfahrensordnung auf regionaler Ebene geregelt. Die Bezeichnungen Prüfvereinbarung bzw. Verfahrensordnung sind deckungsgleich, zumal in der infrage kommenden Rechtsgrundlage des Abs. 1 Satz 2 keine Bezeichnung vorgegeben ist (vgl. "vereinbaren"). Vertragspartner der Prüfvereinbarung/Verfahrensordnung sind einerseits die regionale KZV und andererseits die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen. Die Krankenkassenseite ist wie im vertragsärztlichen Bereich auch zum gemeinsamen Handeln verpflichtet. Für 17 KZVen im Bundesgebiet, eine KZV in jedem Bundesland und nur in Nordrhein-Westfalen gibt es 2 KZVen, gelten mithin 17 Prüfvereinbarungen bzw. Verfahrensordnungen. Die Wirtschaftlichkeitsprüfung im Bereich der regionalen KZV wird gemeinsam von der KZV und der Krankenkassenseite und einheitlich für alle Kassenarten durchgeführt.

Am Beispiel des Inhaltsverzeichnisses der Verfahrensordnung für Nordrhein (Stand 3.6.2018) stellen sich die vereinbarten Sachverhalte wie folgt dar:

Abschnitt I: Gegenstand und Geltungsbereich

§ 1 Gegenstand

§ 2 Geltungsbereich

Abschnitt II: Prüfungseinrichtungen

§ 3 Bildung

§ 4 Zusammensetzung der Prüfungsstelle

§ 5 Zusammensetzung des Beschwerdeausschusses

§ 6 Stellung der Mitglieder und Berater in Prüfungsstelle und Beschwerdeausschuss

§ 7 Sichtungsstelle

§ 8 Beteiligte

§ 9 Sachaufklärung und Beweiserhebung

§ 10 Prüfmethode

§ 11 Beweismittel

§ 12 Verfahrensdauer

§ 13 Kosten

Abschnitt III: Prüfungsstelle

§ 14 Aufgaben

§ 15 Prüfung der Wirtschaftlichkeit aufgrund von Stichproben

§ 16 Prüfung der Wirtschaftlichkeit aufgrund von Auffälligkeiten

§ 17 Überwachung und Prüfung der Wirtschaftlichkeit bei Kieferbruch-/Kiefergelenk-Behandlung, KFO-Behandlung, PAR-Behandlung (Einzelfallprüfung)

§ 18 Beratung gemäß § 106 Abs. 3 Satz 4 SGB V

§ 19 Verordnungsweise

§ 20 Feststellung des sonstigen Schadens

§ 21 Statistische Unterlagen

§ 22 Nachuntersuchungen

§ 23 Bescheide

Abschnitt IV: Verfahren vor dem Beschwerdeausschuss

§ 24 Aufgaben des Beschwerdeausschusses

§ 25 Widerspruch

§ 26 Vorsitz

§ 27 Geschäftsstelle

§ 28 Terminbestimmung

§ 29 Berichterstatter

§ 30 Ladung

§ 31 Verfahren vor dem Beschwerdausschuss

§ 32 Beschlussfähigkeit/Abstimmung

§ 33 Beschlüsse

§ 34 Niederschrift

§ 35 Form des Beschlusses

Abschnitt V: Schlussbestimmungen

§ 36 Inkrafttreten

§ 37 Kündigung.

Nach § 1 Abs. 1 der Verfahrensordnung ist die Überwachung und Prüfung der Wirtschaftlichkeit der vertragszahnärztlichen Versorgung i. S. d. Abs. 1 der Vorschrift Gegenstand der Verfahrensordnung. Diese beinhaltet auch die Beratung nach Abs. 3 Satz 4 der Vorschrift und eine Auffälligkeitsprüfung.

Werden den Prüfungseinrichtungen Umstände bekannt, die ein Verfahren vor den Disziplinar- oder Zulassungsinstanzen nach sich ziehen können, unterrichten sie den Vorstand der KZV Nordrhein und die Krankenkassen/Landesverbände der Krankenkassen und den Verband der Ersatzkassen. Über Beanstandungen und die Ergebnisse der Verfahren sind die Krankenkassen/Landesverbände der Krankenkassen und der Verband der Ersatzkassen zu unterrichten. Dies erleichtert den zuständigen Disziplinar- und Zulassungsinstanzen die Beweiserhebung, wenn sie ggf. auf die Erkenntnisse aus dem Prüfverfahren zurückgreifen können.

Die Richtigstellung einzelner sachlicher oder rechnerischer Mängel, die gelegentlich bei einer Wirtschaftlichkeitsprüfung festgestellt werden und keine überragende Bedeutung haben, kann im Rahmen dieser Verfahrensordnung erfolgen. Die Möglichkeit der Rückgabe der Abrechnung an die KZV Nordrhein wird insbesondere bei Vorliegen umfangreicher Mängel hierdurch nicht ausgeschlossen. Die Richtigstellung nach Satz 1 dient der Beschleunigung des Verfahrensablaufes, weil nicht wegen jeder Kleinigkeit ein neues Verfahren bei der zuständigen Stelle in Gang gesetzt werden muss.

Nach § 1 Abs. 2 der Verfahrensordnung erstreckt sich die Überwachung und Prüfung der Wirtschaftlichkeit (§§ 106 ff.) auf

  1. Teil 1 des einheitlichen Bewertungsmaßstabes für zahnärztliche Leistungen (Anlage A zum BMV-Z), die über die elektronische Gesundheitkarte abzurechnen sind,
  2. Leistungen bei Verletzungen und Erkrankungen des Gesichtsschädels, soweit sie von der vorherigen Genehmigung nicht umfasst sind,
  3. Leistungen der Parodontosebehandlung, soweit sie von der vorherigen Genehmigung nicht umfasst sind,
  4. Leistungen der kieferorthopädischen Behandlung, soweit sie von der vorherigen Genehmigung nicht umfasst sind,
  5. die richtliniengerechte Erbringung von Zahnersatzleistungen,
  6. die Verordnungsweise (§ 19 der Verfahrensordnung).

Ferner obliegt den Prüfungseinrichtungen die Feststellung des sonstigen Schadens i. S. d. § 20 der Verfahrensordnung.

Die Einschränkung "soweit sie von der vorherigen Genehmigung nicht umfasst sind" entspricht dem Verfahrensablauf in der vertragszahnärztlichen Versorgung, wo vor Behandlungsbeginn ein Heil- und K...

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