SG München Urteil vom 12.05.2004 - S 3 P 50/01

Entscheidungsstichwort (Thema)

Pflegeversicherung. Anspruch auf Pflegehilfsmittel. Hilfsmittelverzeichnis der Krankenversicherung

Orientierungssatz

Zur Beschränkung des Anspruchs auf Pflegehilfsmittel auf die im Pflegehilfsmittelverzeichnis enthaltenen Hilfsmittel der sozialen Pflegeversicherung.

Nachgehend

BSG (Urteil vom 15.11.2007; Aktenzeichen B 3 A 1/07 R)

Tatbestand

Die Klägerin wendet sich gegen die Verpflichtungsanordnung der Beklagten vom 14.8.2001, nach der die Abgrenzung der Leistungspflicht für Hilfsmittel zwischen Pflegeversicherung und Krankenversicherung nach dem Hilfsmittelverzeichnis der Krankenversicherung erfolgen soll.

Die Klägerin ist eine Körperschaft des öffentlichen Rechts, die der Rechtsaufsicht der Beklagten unterliegt.

Seit Inkrafttreten der Sozialen Pflegeversicherung (1.4.1995) erhalten bei der Klägerin versicherte Pflegebedürftige Pflegehilfsmittel und technische Hilfen.

Vom 3.3. bis 16.5.1997 fand bei der Klägerin eine Prüfung des Bayerischen Landesprüfungsamtes für Sozialversicherung - Landesprüfungsamt im Bayerischen Staatsministerium für Arbeit und Sozialordnung, Familie, Frauen und Gesundheit statt. Im Prüfungsbericht des Landesprüfungsamtes wurde festgehalten, daß die Zuständigkeitsabgrenzung zwischen Pflege- und Krankenversicherung überwiegend nach den Aussagen des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) erfolgte, mit dem Ergebnis, daß auch die Kosten von Hilfsmitteln, die im Hilfsmittelkatalog der Krankenversicherung aufgeführt sind, zu Lasten der Pflegekasse gebucht wurden, wenn sie im Gutachten des MDK als Pflegehilfsmittel bezeichnet wurden. Durch die Nichtanwendung des Pflegehilfsmittelverzeichnisses vom 14.3.1996 seien so in erheblichem Umfang die Pflegekasse zu Unrecht belastet worden. Somit habe die Pflegekasse alle Aufwendungen für Hilfsmittel, die nicht im Hilfsmittelverzeichnis enthalten sind, rückwirkend zum 1.4.1995 zu Lasten der Krankenversicherung umzubuchen. Mit Beratungsschreiben vom 17.3.2000 weist der Beklagte die Klägerin darauf hin, daß aufgrund der gesetzlich verankerten Subsidiarität der Leistungszuständigkeit der Pflegeversicherung gegenüber der gesetzlichen Krankenversicherung das Pflegehilfsmittelverzeichnis kein Hilfsmittel enthalten darf, das bereits im Hilfsmittelverzeichnis der Krankenversicherung enthalten ist. Es wurde Frist bis 10. April 2000 gesetzt, mitzuteilen, ob die Buchung von "Pflege"-Hilfsmitteln zu Lasten der Krankenversicherung nunmehr rückwirkend ab 20.8.1996 (Bekanntgabe des modifizierten Pflegehilfsmittelverzeichnisses) entsprechend dem Pflegehilfsmittelverzeichnis durchgeführt werde. Die erforderlichen Umbuchungen zu Lasten des zuständigen Versicherungsträgers sind innerhalb angemessener Frist vorzunehmen, Abweichungen vom Pflegehilfsmittelverzeichnis (in extremen Ausnahmefällen) sind besonders zu begründen.

Die Klägerin wies im folgenden Schriftwechsel darauf hin, daß die Abgrenzung zwischen Hilfsmitteln der Pflegeversicherung und denen der der Krankenversicherung eine Einzelfallentscheidung ist, die einer gesonderten Überprüfung bedarf. Mit rechtskräftigem Verpflichtungsbescheid vom 26.2.1996 verpflichtete das Bundesministerium für Arbeit und Sozialordnung sowie für Gesundheit die Spitzenverbände der Krankenkassen, aus dem am 10.7.1995 beschlossenen Pflegehilfsmittelverzeichnis bestimmte Produkte zu streichen. Grund dafür ist, daß das Pflegehilfsmittelverzeichnis ausschließlich Produkte enthalten darf, die nicht im Hilfsmittelverzeichnis der Krankenversicherung aufgelistet sind.

Weiterer Schriftwechsel zwischen den Beteiligten und ein Gesprächstermin am 11.12.2000 blieben ohne gemeinsames Ergebnis. Am 14.3.2001 erließ die Beklagte eine Verpflichtungsanordnung unter Anordnung der sofortigen Vollziehung folgenden Inhaltes: Die Pflegekasse bei der AOK Bayern - Die Gesundheitskasse - wird verpflichtet,

-		die nach Maßgabe dieser Beanstandung seit 20.8.1996 vorgenommenen Fehlbuchungen für die Ausgaben für Pflegehilfsmittel nach § 40 Sozialgesetzbuch Elftes Buch Soziale Pflegeversicherung (SGB XI) bis spätestens 31.7.2001 zu korrigieren und

-		ebenfalls bis spätestens 31.7.2001 eine Neuberechnung und Berichtigung der von diesen Korrekturen (Verminderung der Leistungsaufwendungen in der Pflegeversicherung) betroffenen Verwaltungskostenerstattungen gemäß § 46 Abs. 3 SGB XI vorzunehmen.

Fehlbuchungen sind - ausgenommen von konkreten Einzelfällen - alle zu Lasten der Pflegeversicherung gebuchten Hilfsmittel, die bereits im Hilfsmittelverzeichnis der Krankenversicherung enthalten sind bzw. nicht im Pflegehilfsmittelverzeichnis aufgeführt sind.

Aufgrund der Subsidiarität der Pflegehilfsmittel kann es sich nur um Einzelfälle handeln, in denen ein nicht im Pflegehilfsmittelverzeichnis enthaltenes Hilfsmittel im Rahmen der Pflegeversicherung zu bewilligen ist. Bei anderer Handhabung führt es zu einer unrechtmäßigen Belastung der Pflegeversicherung, die rechtsaufsichtlich nicht toleriert werden könne. Die Anordnung der sofort...