Schell, SGB IX § 16 Erstattungsansprüche zwischen Rehabi ... / 2.3 Höhe des Erstattungsanspruchs (Abs. 3)

Rz. 8

§ 16 gibt ausdrücklich vor, dass der Rehabilitationsträger, der die Leistung zur Teilhabe erbracht hat, Anspruch auf Erstattung seiner Aufwendungen nach den Bestimmungen hat, die für ihn und seine Leistung gelten. Der erstattungsberechtigte Rehabilitationsträger hat damit wegen der nach § 14 bzw. § 15 "aufgedrängten Zuständigkeit" einen privilegierten Erstattungsanspruch nach § 16 gegen den "eigentlich" leistungspflichtigen Träger – und zwar nach den für ihn selbst geltenden Rechtsvorschriften, also in vollem Umfang; dieser Erstattungsanspruch geht als der speziellere den allgemeinen Erstattungsvorschriften nach dem SGB X vor (Pahlen, in: Neumann/Pahlen/Majerski, SGB IX, 12. Auf. 2010, § 14 Rz. 15c). Die Regelung soll einen Ausgleich dafür schaffen, dass der zweitangegangene Träger keine Möglichkeit hatte, den Antrag nochmals weiterzuleiten und trotz Unzuständigkeit zur Leistung verpflichtet war (vgl. Götz, a. a. O., Rz. 23). Weil § 14 den zweitangegangenen Träger dazu anhält, umfassend nach allen Leistungsvorschriften überhaupt als zuständiger Rehabilitationsträger zu leisten, bedarf es eines umfassenden Ausgleichsmechanismus, der dem Zweck dient, dass der berechtigte Träger alle seine erbrachten Leistungen zurückerhalten soll. In der Sache geht es um alle Individualkosten des Einzelfalles (vgl. auch LSG Hessen, Entscheidung v. 7.5.2015, L 8 KR 145/12, i. V. m. BSG, Beschluss v. 17.11.2015, B 1 KR 57/15 B).

Gemäß § 16 Abs. 3 umfasst der Erstattungsanspruch die nach den jeweiligen Leistungsgesetzen entstandenen Leistungsaufwendungen. Der Begriff Leistungsaufwendungen wird unter Rz. 10 definiert.

Seit dem 1.1.2018 erhöht sich der Erstattungsanspruch um eine Verwaltungskostenpauschale. Diese beträgt 5 % der erstattungsfähigen Leistungsaufwendungen. Zu diesen Kosten zählen Personalkosten, Kosten der Verwaltungsgebäude, Telefonkosten, Kosten für Broschüren und Vordrucke/Formulare, Reisekosten usw.

Die Anwendung des § 109 SGB X, der die Erstattung von Verwaltungskosten ausdrücklich verneint, wird aufgrund § 7 Abs. 2 i. V. m. § 16 Abs. 3 SGB IX ausgeschlossen und durch die 5 %ige Verwaltungskostenpauschale ersetzt (vgl. § 76 der Gemeinsamen Empfehlung zur Zuständigkeitsklärung, zur Erkennung, Ermittlung und Feststellung des Rehabilitationsbedarfs, zur Teilhabeplanung und zu Anforderungen an die Durchführung von Leistungen zur Teilhabe gemäß § 26 Abs. 1 i. V. m. § 25 Abs. 1 Nr. 1 bis 3 und 6 und gemäß § 26 Abs. 2 Nr. 2, 3, 5, 7 bis 9 SGB IX – auch Gemeinsame Empfehlung Reha-Prozess genannt; Fundstelle vgl. Rz. 35).

Die Möglichkeit der Abrechnung der Verwaltungskostenpauschale besteht nur bei Teilhabeleistungen, die ab dem 1.1.2018 beantragt wurden. Bezüglich der Begründung wird auf Rz. 1a verwiesen. 

Rz. 8a

Der erstattende Rehabilitationsträger hat gegen die Höhe der erbrachten Leistungen kein Recht auf Einwände – außer er weist dem erstattungsberechtigten Rehabilitationsträger nach, dass die Leistungen zu Unrecht erbracht wurden und dass der erstattungsberechtigte Rehabilitationsträger grob fahrlässig oder vorsätzlich gehandelt hat. Ansonsten ist der erstattungspflichtige Träger quasi an die getroffenen Entscheidungen des "vorleistenden" Rehabilitationsträgers gebunden. Er hat den Erstattungsanspruch in Höhe der erbrachten Leistungen zuzüglich der Verwaltungskostenpauschale zu erfüllen. Zum Hintergrund:

Ein Erstattungsanspruch des nach den §§ 14, 15 "zur Vorleistung verpflichtenden" Rehabilitationsträgers nach § 16 setzt voraus, dass der Leistungsberechtigte ohne Berücksichtigung der Zuständigkeitsregelungen der §§ 14, 15 die Teilhabeleistung ihrer Art nach von dem "erstattungsverpflichtenden" Rehabilitationsträger nach dessen materiellem Recht hätte beanspruchen können. Es muss eine sachliche Kongruenz zwischen der gewährten Teilhabeleistung und der von dem Leistungsberechtigten gegen den "erstattungsverpflichteten" Rehabilitationsträger beanspruchbaren Teilhabeleistung bestehen. Bei Erstattungsansprüchen wegen medizinischer Rehabilitationsleistungen ist es hingegen nicht erforderlich, dass der "erstattungsverpflichtende" Rehabilitationsträger für alle unter dem Aspekt medizinischer Rehabilitation in Betracht kommenden Einzelleistungen hätte aufkommen müssen. So darf ein Erstattungsanspruch z. B. nicht bereits daran scheitern, dass die Maßnahme in einer Einrichtung durchgeführt wurde, mit der die Krankenkasse keinen Versorgungsvertrag nach § 111 SGB V geschlossen hat, obwohl § 40 Abs. 2 SGB V den Anspruch Versicherter auf die Gewährung medizinischer Rehabilitationsmaßnahmen davon abhängig macht, dass mit der Rehabilitationseinrichtung ein Vertrag nach § 111 SGB V besteht. Dies entspricht einem allgemeinen Grundsatz des Erstattungsrechts zwischen Leistungsträgern. Dementsprechend hat es die Rechtsprechung sogar stets als unerheblich angesehen, dass der erstattungspflichtige Leistungsträger kein eigenes Ermessen hinsichtlich der Auswahl der Einrichtung ausüben konnte. Andernfalls würde der Erstattungsanspruch zweckw...