Medizinischer Dienst der Krankenversicherung (MDK)

Zusammenfassung

 

Begriff

Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) ist ein unabhängiges Gutachterteam und unterstützt die gesetzlichen Kranken- und Pflegekassen bei leistungsrechtlichen Fragen mit medizinischen und pflegerischen Kenntnissen. Arbeitgeber können bei Zweifeln an der Arbeitsunfähigkeit des Arbeitnehmers von der Krankenkasse eine Einladung zum MDK verlangen.

 

Gesetze, Vorschriften und Rechtsprechung

Sozialversicherung: Die Aufgaben und die Organisation des MDK sind in den §§ 275 bis 283 SGB V bzw. §§ 18, 45a und 112 ff. SGB XI beschrieben. Die Einschaltung des MDK erfolgt arbeitsrechtlich regelmäßig im Zusammenhang mit § 3 EFZG.

Arbeitsrecht

Der Medizinische Dienst der Krankenkassen (MDK) ist eine Arbeitsgemeinschaft und selbstständige Einrichtung der Krankenkassen, er ist gem. § 278 SGB V, Art. 73 Abs. 4 Sätze 3 und 4 des Gesundheits-Reformgesetzes eine rechtsfähige Körperschaft des öffentlichen Rechts.

Arbeitsrechtliche Bedeutung hat der MDK vor allem im Zusammenhang mit der Feststellung und Überprüfung der Arbeitsunfähigkeit des Arbeitnehmers. Hauptaufgabe des MDK ist dabei die Erstellung von Gutachten über die Arbeitsunfähigkeit der Versicherten i. S. d. § 3 EFZG. Oft wird der Medizinische Dienst auf Verlangen des Arbeitgebers tätig, wenn dieser Zweifel an der Arbeitsunfähigkeit seines Arbeitnehmers hat. Diese Regelung gilt allerdings nur bei Arbeitnehmern, die in der gesetzlichen Krankenkasse versichert sind.

Die Krankenkasse hat, solange ein Anspruch auf Fortzahlung des Arbeitsentgelts besteht, dem Arbeitgeber und dem Versicherten das Ergebnis des Gutachtens des Medizinischen Dienstes über die Arbeitsunfähigkeit mitzuteilen, wenn das Gutachten mit der Bescheinigung des Vertragsarztes im Ergebnis nicht übereinstimmt. Die Mitteilung darf keine Angaben über die Krankheit des Versicherten enthalten.

Sozialversicherung

1 Organisation

Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) unterstützt die gesetzlichen Kranken- und Pflegekassen mit seinen medizinischen und pflegerischen Kenntnissen durch Beratungen und Begutachtungen.

Die Gutachter sind in der medizinischen Bewertung unabhängig und an den aktuellen Stand der Wissenschaft sowie sozialrechtlichen Vorgaben gebunden. Sie greifen nicht in die ärztliche Behandlung oder pflegerische Versorgung ein.

Der MDK ist eine Gemeinschaftseinrichtung der gesetzlichen Kranken- und Pflegekassen und auf Landesebene als eigenständige Arbeitsgemeinschaft organisiert. Private Krankenversicherungsunternehmen sind nicht beteiligt.

2 Finanzierung

Der MDK wird von den Krankenkassen durch eine Umlage (abhängig von der Mitgliederzahl) bzw. aufwandsabhängige Nutzerentgelte finanziert. Die Pflegekassen beteiligen sich an den Kosten des MDK zur Hälfte.

3 Aufgaben

3.1 Pflegekasse

Die Aufgaben des MDK für die Pflegekassen sind die Begutachtung der Pflegebedürftigkeit sowie die Qualitätssicherung der ambulanten und stationären Pflege.

3.2 Krankenkasse

3.2.1 Begutachtung/Beratung von Leistungen

Die Aufgaben des MDK für die Krankenkasse sind

  • die Beratung in grundsätzlichen Fragen der gesundheitlichen Versorgung (z. B. bei der Krankenhausplanung, Qualitätssicherung in der ambulanten und stationären Versorgung und bei der Wirksamkeit) sowie
  • die sozialmedizinische Begutachtung und Beratung bei Einzelfällen (nach Aktenlage oder körperlicher Untersuchung) z. B.

    • die Notwendigkeit, Art und Umfang der Verordnung von Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln,
    • die Notwendigkeit und Dauer einer Krankenhausbehandlung sowie die ordnungsgemäße Abrechnung,
    • stichprobenartig die Notwendigkeit medizinischer Vorsorge- und Rehabilitationsleistungen,
    • die Unterstützung bei außervertraglichen Untersuchungs- bzw. Behandlungsmethoden und bei Behandlungsfehlern sowie
    • bei Arbeitsunfähigkeit zur Sicherung des Behandlungserfolgs, Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit oder Beseitigung von Zweifeln an der Arbeitsunfähigkeit

durchzuführen.

3.2.2 Zweifel an der Arbeitsunfähigkeit

Zweifel an der Arbeitsunfähigkeit können medizinische, rechtliche oder sonstige Ursachen haben. Beispiele sind

  • häufige Arbeitsunfähigkeit wegen wechselnden leichter Befindlichkeitsstörungen,
  • Attestierung von Arbeitsunfähigkeit außerhalb des Fachgebietes des Arztes,
  • häufiger Arztwechsel,
  • erneute Bescheinigung von Arbeitsunfähigkeit durch einen anderen Arzt nach Feststellung von Arbeitsfähigkeit durch den bisher behandelnden Arzt oder den MDK,
  • regelmäßige Arbeitsaufnahme vor der ersten Einladung zur sozialmedizinischen Begutachtung durch den MDK,
  • Fehlverhalten des Arbeitnehmers im Hinblick auf das bescheinigte Krankheitsbild,
  • Arbeitsunfähigkeitsmeldung nach innerbetrieblichen Differenzen oder nach Beendigung des Arbeitsverhältnisses,
  • vorherige Ankündigung der Arbeitsunfähigkeit durch den Arbeitnehmer.

Der Arbeitgeber kann bei Zweifeln an der Arbeitsunfähigkeit von der Krankenkasse eine Einladung seines Arbeitnehmers zum MDK verlangen.

 

Hinweis

Begründung des Arbeitgebers nicht erforderlich

Der Arbeitgeber hat die Zweifel an der Arbeitsunfähigkeit nicht zu begründen – konkrete Angaben erleichtert jedoch die Begutachtung. Die Krankenkasse hat unverzüglich eine sozialmedizinische Begutachtung zu veranlassen, wenn die vom Arbeitgeber d...

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