LSG Nordrhein-Westfalen Urteil vom 03.03.2006 - L 4 RA 45/03

Tenor

Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Gelsenkirchen vom 28.05.2003 wird zurückgewiesen. Kosten sind auch im zweiten Rechtszug nicht zu erstatten. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Streitig ist die Gewährung einer medizinischen Leistung zur Rehabilitation in Bad Gastein.

Der am 00.00.1959 geborene Kläger hat den Beruf eines Diplom-Ökotrophologen erlernt und ist als Mitarbeiter im Apothekenaußendienst beschäftigt. Nach entsprechenden Beschwerden seit 1980 wurde bei ihm 1989 ein Morbus Bechterew diagnostiziert. Zu Lasten der Krankenkasse erfolgten 1991 und 1997 stationäre Reha-Maßnahmen in Bad Gastein.

Im Dezember 2001 beantragte der Kläger bei der Beklagten medizinische Leistungen zur Rehabilitation. Dazu legte er ein sozialmedizinisches Gutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung Westfalen-Lippe (28.03.2001), wonach ein Heilverfahren über den Rentenversicherungsträger in die Wege geleitet werden sollte und die Kostenübernahme zu Lasten der Krankenkasse nicht empfohlen wurde, Berichte des Arztes für Orthopädie Dr. L (27.11.2000 und 31.05.2001), der eine stationäre Heilbehandlung in Bad Hof Gastein empfahl und ausführte, auch Schulmediziner erprobten heute Behandlungsmethoden der alternativen Medizin und es sei kein berechtigtes Interesse des Versicherers erkennbar, daraus erwachsene Kosten nicht zu erstatten, wenn sich der Versicherte für eine solche Behandlungsmethode entscheide, sowie ein Attest des Arztes für Allgemeinmedizin Dr. X (27.11.2000), der eine stationäre Heilbehandlung in Bad Gastein insbesondere wegen der Therapiemöglichkeit im Radon-Heilstollen für angebracht hielt, vor. Mit dem Antrag bezog sich der Kläger ausdrücklich auf das am 01.07.2001 in Kraft getretene Sozialgesetzbuch Neuntes Buch (SGB IX) und führte aus, Bad Gastein sei auf Grund der eindringlichen Empfehlungen seiner behandelnden Ärzte ausgewählt worden.

Nach Eingang eines Befundberichtes des Arztes für Allgemeinmedizin Dr. X (27.11.2001) und einer Auskunft der Barmer Ersatzkasse über Arbeitsunfähigkeitszeiten prüfte die Beklagte, ob mit der vom Kläger gewünschten Einrichtung ein Vertrag besteht (§ 21 SGB IX), was sie verneinte. Sie bewilligte dem Kläger eine medizinische Leistung zur Rehabilitation im Sinne von § 15 Sechstes Buch Sozialgesetzbuch (SGB VI) in der L/Rhein-Pfalz Klinik in Bad L (Bescheid vom 02.01.2002). Zugleich wies sie darauf hin, im Inland ständen in ausreichender Zahl Rehabilitationseinrichtungen zur Verfügung, die auf die Behandlung des Morbus Bechterew spezialisiert seien. Dem Wunsch, eine Rehabilitationsmaßnahme in Bad Gastein zu erhalten, könne somit nicht entsprochen werden.

Mit seinem Widerspruch trug der Kläger vor, zwar stelle er nicht in Abrede, dass es in Deutschland genügend Rehabilitationseinrichtungen zur Behandlung des Morbus Bechterew gebe, aber gerade in Bad Gastein gebe es einzigartige Therapiemöglichkeiten, die wissenschaftlich nachgewiesen effektiver seien als vergleichbare Einrichtungen in Deutschland. Er habe 1991 und 1997 hervorragende Erfahrungen mit den Reha-Maßnahmen in Bad Gastein gemacht. Dortige medizinische Leistungen zur Rehabilitation seien effektiver und wirtschaftlicher als ähnliche Leistungen in Deutschland. Dazu legte der Kläger Schreiben des Arztes für Orthopädie Dr. L (24.10.1996, 31.01.2002, 22.05.2002) sowie einen Bescheid des Versorgungsamtes H (08.05.2002), wonach der GdB 30 betrage, vor und wies mit Unterlagen zur "Gastein Radontherapie" darauf hin, die dortige Lufttemperatur bis 41,5 Grad Celsius und die hohe Luftfeuchtigkeit, die es in Bad L nicht gebe, verstärkten die Effektivität der Radonkur.

Nach Stellungnahme der Grundsatzabteilung und der Feststellung, eine geeignete Reha-Einrichtung in Bad Gastein stehe ihr nicht zur Verfügung, wies die Beklagte den Rechtsbehelf zurück (Widerspruchsbescheid vom 13.09.2002). Mit Bad L sei eine Behandlungsstätte ausgewählt worden, die nach ärztlicher Beurteilung die Voraussetzungen für eine erfolgreiche Rehabilitation biete. Für Bad Gastein liege keine befürwortende gutachterliche Äußerung des Verbandes Deutscher Rentenversicherungsträger vor. Die durch das SGB IX eingetretene neue Rechtslage habe nicht automatisch zur Folge, dass Maßnahmen zur medizinischen Rehabilitation auch in Bad Gastein durchgeführt werden könnten. Vielmehr müsste vorher von ihr das therapeutische Konzept der Einrichtung im Hinblick auf die Ziele der Rentenversicherung bei der medizinischen Rehabilitation überprüft und gefragt werden, ob die Leistungen dort bei zumindest gleicher Qualität und Wirksamkeit wirtschaftlicher ausgeführt werden könnten. Die vorgelegten Unterlagen einschließlich des Rehabilitationskonzepts genügten aus ihrer Sicht derzeit noch nicht den notwendigen Qualitätsmerkmalen. Auch der in dem Angebotsverfahren genannte Vergütungssatz für die Rehabilitationsleistung sei nicht wirtschaftlicher als die von ihr schon belegten Einrichtungen der Rehabilitation. Mit Qualität und Wirtschaftlichkei...