LSG Hamburg Urteil vom 19.12.2019 - L 1 KR 62/18

Entscheidungsstichwort (Thema)

Krankenversicherung. Krankenhausbehandlung. Aufenthaltsdauer von deutlich unter 24 Stunden

Orientierungssatz

Eine Aufenthaltsdauer von deutlich unter 24 Stunden (hier: knapp 6 Stunden) schließt eine vollstationäre Krankenhausbehandlung nicht von vornherein aus.

Tenor

Die Berufung der Beklagten wird mit der Maßgabe zurückgewiesen, dass die Beklagte auf den Betrag von 654,83 Euro 5% Zinsen seit dem 25. August 2014 zu zahlen hat.

Die Beklagte trägt auch die Kosten des Berufungsverfahrens.

Die Revision wird zugelassen.

Tatbestand

Streitig ist die Höhe der Vergütung einer Krankenhausbehandlung.

Die in der 37. Schwangerschaftswoche schwangere, 1975 geborene, bei der Beklagten Versicherte, wurde am 26. November 2012 zur Vornahme einer äußeren Wendung bei Beckenendlage des Fötus im Krankenhaus der Klägerin aufgenommen. Um 15.47 Uhr erfolgte die Aufnahme in den Kreißsaal, wo ein Anschluss ans CTG vorgenommen wurde und eine Tokolyse (Gabe wehenhemmender Medikation) erfolgte. Nach dem Start der Tokolyse um 16:55 Uhr wurde ein Wendungsversuch beim ungeborenen Kind der Versicherten vorgenommen, der erfolgreich war. Nach einer erneuten Kontrolle der fetalen Herzfrequenz wurde die Versicherte sodann bei Wohlbefinden um 21:55 Uhr in ihre Häuslichkeit entlassen.

Am 30. November 2012 stellte die Klägerin der Beklagten für eine vollstationäre Behandlung insgesamt 654,85 EUR in Rechnung. Die Beklagte zahlte diese Rechnung zunächst, teilte der Klägerin aber mit, dass sie den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) mit der Prüfung des Falls beauftragt habe.

In seinem sozialmedizinischen Gutachten vom 27. September 2013 kam der MDK zu dem Ergebnis, dass zu keinem Zeitpunkt ein stationärer Behandlungsbedarf bestanden habe. Es habe sich nicht um einen Notfall gehandelt, die Entlassung am gleichen Tage sei geplant gewesen, es sei auch kein stationärer Krankenhausaufenthalt mit Überwachung der Versicherten bis zum Folgetag geplant gewesen. Die Leistung „äußere Wendung“ könne ambulant im Krankenhaus erbracht werden.

Am 25. August 2014 hat die Beklagte den vollen Betrag mit einer anderen unstreitigen Forderung der Beklagten verrechnet.

Die Klägerin hat daraufhin am 25. August 2015 Klage erhoben, welcher das Sozialgericht nach Einholung eines medizinischen Sachverständigengutachtens mit Urteil vom 24. Mai 2018 stattgegeben hat, wobei es indes Zinsen laut Tenor erst ab dem 25. August 2018 zugesprochen hat.

Zur Begründung der Zahlungsverpflichtung der Beklagten hat das Sozialgericht ausgeführt, nach Würdigung der MDK-Gutachten wie auch des Gutachtens des gerichtlich bestellten Sachverständigen sei die Kammer zu der Überzeugung gelangt, dass die Krankenhausbehandlung im Sinne von §§ 27 Abs. 1, 39 Abs. 1 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) erforderlich gewesen und trotz einer Verweildauer von lediglich sechs Stunden auch als stationäre Behandlung abzurechnen gewesen sei.

So habe der medizinische Sachverständige ausgeführt, dass bei der Versicherten die medizinischen Voraussetzungen für eine äußere Wendung vorgelegen hätten. Im Übrigen werde der Eingriff grundsätzlich als ambulanter Eingriff in einer stationären Einrichtung geplant. Ein venöser Zugang solle gelegt sein, gegebenenfalls eine wehenhemmende Infusion erfolgen. Weiter solle eine Lagerung im Kreisbett mit der Möglichkeit der Kopftieflagerung erfolgen sowie eine CTG Überwachung. Den dem Gutachten beigefügten Unterlagen ist zu entnehmen, dass eine Operationsbereitschaft innerhalb von 20 Minuten sichergestellt sein müsse. Für die Durchführung der Maßnahme sei die stationäre Ausstattung eines Krankenhauses, hier speziell eines Kreissaales und eines OP-Raumes zur Durchführung eines Kaiserschnittes, notwendig. Es obliege im Übrigen der fachärztlichen Einschätzung, ob nach durchgeführter Maßnahme und erfolgter Kontrolle, eine weitere stationäre Behandlung erforderlich sei. Im vorliegenden Fall sei die Patientin entlassen und eine CTG-Kontrolle für den Folgetag empfohlen worden.

Danach habe die Versicherte einer stationären Behandlung bedurft und eine solche auch erhalten. Entscheidende Bedeutung komme dabei dem Umstand zu, dass vor Behandlungsbeginn eine stationäre Behandlungsbedürftigkeit vorgelegen habe. Insoweit werde auf die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) verwiesen, nach der die Abgrenzung zwischen ambulanter und stationärer Behandlung grundsätzlich nach dem Behandlungsplan und nicht nach der tatsächlichen Aufenthaltsdauer erfolge. Vorliegend sei zwar vor Behandlungsbeginn die Behandlungsdauer noch unklar gewesen, da nicht vorhersehbar gewesen sei, ob tatsächlich eine Komplikation eintreten werde. Es sei aber nach Aussage des medizinischen Sachverständigen unbestritten die Ausstattung eines Krankenhauses zur Durchführung der Maßnahme notwendig, um für einen gegebenenfalls erforderlichen Kaiserschnitt hinreichend ausgerüstet zu sein. Damit sei die Klägerin aber auch berechtigt, eine stationäre Behandlung abzurechnen, obwohl die Behandlung t...