Entscheidungsstichwort (Thema)

Krankenversicherung. Vergütungsanspruch des Krankenhauses gegen die Krankenkasse. Unzulässigkeit einer Stufenklage zur Herausgabe medizinischer Unterlagen eines Krankenhauses an den Medizinischen Dienst bei treuwidriger Verzögerung. Grundsatz von Treu und Glauben. zeitnahe Prüfung bei korrigierenden Nachforderungen

 

Leitsatz (amtlich)

Eine Krankenkasse kann die Herausgabe medizinischer Unterlagen eines Krankenhauses an den Medizinischen Dienst zur Überprüfung der Richtigkeit einer Krankenhausabrechnung nach § 275 SGB 5 im Wege einer Stufenklage für eine vor dem 1.4.2007 stattgefundene stationäre Behandlung dann nicht mehr verlangen, wenn sie mit Einwendungen gegen die Rechnung ausgeschlossen ist, dies ist jedenfalls dann der Fall, wenn die Krankenkasse treuwidrig erst rund dreieinhalb Jahre nach Rechnungsstellung und -begleichung das Krankenhaus auffordert, Unterlagen dem Medizinischen Dienst zur Verfügung zu stellen.

 

Orientierungssatz

1. Treu und Glauben, das Beschleunigungsgebot sowie die Pflicht zur zügigen Kooperation ohne treuwidrige Verzögerungen gelten nicht erst seit 1.4.2007, sondern haben schon zuvor die ständigen Rechtsbeziehungen im Verhältnis Krankenkassen/Krankenhäuser geprägt (vgl BSG vom 8.9.2009 - B 1 KR 11/09 R = SozR 4-2500 § 109 Nr 19, BSG vom 17.12.2009 - B 3 KR 12/08 R = BSGE 105, 150 = SozR 4-2500 § 109 Nr 20).

2. Korrigierende Nachforderungen sind nicht mehr zeitnah, wenn sie mehr als zwei Jahre nach der Rechnungsstellung und nicht innerhalb des laufenden Haushaltsjahres (vgl § 67 Abs 1 SGB 4) erfolgen. Dies gilt nicht nur für nachträgliche Korrekturen des Krankenhauses, sondern wegen des Gebots der Waffengleichheit auch für medizinische Überprüfungen der Krankenkassen (vgl BSG vom 8.9.2009 - B 1 KR 11/09 R aaO).

 

Nachgehend

BSG (Urteil vom 18.07.2013; Aktenzeichen B 3 KR 22/12 R)

 

Tenor

Die Berufung der Klägerin gegen den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts für das Saarland vom 10.2.2011 wird zurückgewiesen.

Die Klägerin hat auch die Kosten des Berufungsverfahrens zu tragen.

Die Revision wird zugelassen.

 

Tatbestand

Die Beteiligten streiten über die Pflicht des beklagten Krankenhausträgers, auf Aufforderung der klagenden Krankenkasse Patientenunterlagen an den medizinischen Dienst des Eisenbahnvermögens (MD) herauszugeben.

Die bei der Klägerin krankenversicherte H. M. (künftig: Patientin) wurde in der Klinik So. der Beklagten (geriatrische Abteilung, geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung) vom 2.8.2006 bis 18.8.2006 stationär behandelt. Die Rechnung der Beklagten vom 22.8.2006 über 6.597,88 € wurde von der Klägerin beglichen. Am 10.2.2010 forderte der MD mit der Bemerkung, die Klägerin habe ihn mit einer gutachterlichen Stellungnahme zur Codierung der Hauptdiagnose des Behandlungsfall beauftragt, die Beklagte auf, den Entlassungsbericht, die Pflegedokumentation und die Patientenkurve aus dem stationären Aufenthalt der Patientin einzureichen; ferner benötige man die Komplex-Behandlungsunterlagen. Mit Schreiben vom 23.3.2010 erinnerte die Klägerin die Beklagte daran, dass die Unterlagen nach der Rechtsprechung des BSG einzureichen seien. Landesverträge sähen keine Ausschlussfrist vor und es gelte die vierjährige Verjährungsfrist.

Die Beklagte antwortete am 17.3.2010, in neun Fällen begehre die Klägerin die Herausgabe von Komplex-Behandlungsunterlagen und im Gegensatz zum Verfahren für Behandlungsfälle des Jahres 2005 lehne man für solche des Jahres 2006 die Übermittlung von Behandlungsunterlagen ab. Das Beschleunigungs-gebot fordere eine zeitnahe Überprüfung des medizinischen Dienstes, was bei einem Zeitraum von mehr als drei Jahren nicht mehr der Fall sei.

Die Klägerin hat am 2.11.2010 Stufenklage erhoben auf Herausgabe der Unterlagen an den MD und Zahlung des Rückforderungsbetrags (nebst Zinsen), der sich aus dem Ergebnis der Prüfung ergibt.

Sie hat die Auffassung vertreten, die Beschleunigungsregelung des § 275 Abs. 1c Satz 2 SGB V gelte erst ab 1.4.2007 und noch nicht für den vorliegenden Behandlungsfall. Weitere gesetzliche oder vertragliche Fristen zur Überprüfung einer Abrechnung seien nicht zu erkennen. Sie dürfe die Überprüfung innerhalb der vierjährigen Verjährungsfrist einleiten. Anlass der Überprüfung der Rechnung sei gewesen, dass das Bundesversicherungsamt im Jahr 2006, ihr, der Klägerin, Schwächen beim Erkennen von Codier-Auffälligkeiten nachgewiesen habe. Sie habe unter Berücksichtigung der personellen Ressourcen zum nächstmöglichen Zeitpunkt die Krankenhausdaten einer nochmaligen Analyse unterzogen.

Das Sozialgericht für das Saarland (SG) hat mit Gerichtsbescheid vom 10.2.2011 die Klage abgewiesen. Im Wesentlichen hat es ausgeführt, erst nach dreieinhalb Jahren sei die Rechnung überprüft worden. In den Landesverträgen gebe es zwar keine Regelung über die Einleitung des Überprüfungsverfahren; die Klägerin sei allerdings verpflichtet und immer verpflichtet gewesen, Überprüfungsverfahren wenn nicht unverzüglich, so doch zumindest zeitnah einzul...

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