LSG Berlin Urteil vom 26.01.2000 - L 7 KA 55/98

nicht rechtskräftig

Verfahrensgang

SG Berlin (Entscheidung vom 16.09.1998; Aktenzeichen S 71 Ka 48/98)

Tenor

Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom 16. September 1998 wird zurückgewiesen. Der Kläger hat der Beklagten die Kosten des Berufungsverfahrens zu erstatten. Die Revision wird zugelassen.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten um die Rückforderung vertragsärztlichen Honorars für das I. und II. Quartal 1996.

Am 1. Januar 1996 war eine Neufassung des einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) in Kraft getreten, durch den insbesondere ärztliche Gesprächsleistungen höher bewertet wurden. Nach Ablauf des I. Quartals 1996 stellten die Kassenärztlichen Vereinigungen in der Bundesrepublik Deutschland fest, dass die Honoraranforderungen für diese Leistungen ein von dem Bewertungsausschuss nicht vorhergesehenes Ausmaß angenommen hatten. Der Ausschuss beschloss daher am 13. Juni 1996 die Einführung von Teilbudgets für Gesprächsleistungen (Nrn. 10,11,17,18,42,44 und 851 EBM), den Ganzkörperstatus (Nr. 60 EBM) und die "Klinisch-Neurologische-Basisdiagnostik" (Nr. 801 EBM). Die Änderung trat rückwirkend zum 1. Januar 1996 in Kraft. Obwohl große Teile der Ärzteschaft und die meisten Kassenärztlichen Vereinigungen in der Bundesrepublik Deutschland Bedenken gegen das rückwirkende In-Kraft-Treten hatten, berechnete die Beklagte die Honorare für das I. und II. Quartal 1996 nach der Neufassung des EBM. Der Honorarabrechnung legte sie nach ihren ab 1. Januar 1996 bzw. 1. April 1996 geltenden Honorarverteilungsmaßstäben -HVM- für die sog. "übrigen Leistungen" gemäß § 10 Abs. 1 Nr. 5 HVM einen Punktwert von 5,679 DPf (I/96) bzw. 5,167 DPf (II/96) für die Primärkassen und von 7,541 DPf (I/96) bzw. 7,745 DPf (II/96) für die Ersatzkassen zugrunde. Außerdem fügte sie allen Honorarbescheiden Alternativberechnungen auf der Grundlage der ursprünglichen Fassung des EBM bei. Danach betrug der Punktwert für die "übrigen Leistungen" 4,709 DPf (I/96) bzw. 4,245 DPf (II/96) bei den Primärkassen und 6,252 DPf (I/96) bzw. 6,568 DPf (II/96) bei den Ersatzkassen.

Die dem Kläger - Arzt für Hals-, Nasen- und Ohrenheilkunde - erteilten Honorarbescheide setzten für das I. Quartal 1996 ein Honorar in Höhe von 112.360,83 DM und für das II. Quartal 1996 ein Honorar in Höhe von 94.204,54 DM fest. Nach den beigefügten Alternativberechnungen beliefen sich die Honorare für das I. Quartal 1996 auf 94.065,67 DM (Differenz: 18.295,16 DM) und für das II. Quartal 1996 auf 78.669,73 DM (Differenz: 15.246,72 DM). Die Honorarbescheide enthielten im Anschluss an die Rechtsmittelbelehrung folgenden Zusatz:

Die Abrechnung erfolgt auf der Grundlage des EBM 96 in der vom Bewertungsausschuss vom 13. Juni 1996 beschlossenen Fassung.

Im Hinblick auf die hiergegen bundesweit erhobenen Klagen steht die Abrechnung unter dem Vorbehalt der nachträglichen Berichtigung für den Fall, dass der Beschluss des Bewertungsausschusses vom 13. Juni 1996 endgültig für rechtswidrig erklärt werden sollte (§ 32 Abs. 2 Nr. 3 SGB X).

Gegen die Ablehnung der Honorierung eines Teils der erbrachten Gesprächs- und Untersuchungsleistungen erhoben Berliner Vertragsärzte, die von der rückwirkenden Budgetierung betroffen waren, mehr als 2.000 Widersprüche. Um den mit der Bescheidung dieser Widersprüche verbundenen hohen Verwaltungsaufwand und die dadurch entstehenden Kosten gering zu halten und um die Erhebung weiterer Widersprüche zu vermeiden, sagte der Vorstand der Beklagten allen Berliner Vertragsärzten zu, ihre Honorare in den Quartalen I und II/1996 neu zu berechnen, falls sich die rückwirkende Budgetierung als rechtswidrig erweisen sollte (KV-Blatt, Mitteilungsblatt der Kassenärztlichen Vereinigung Berlin, Heft 12/1996, S. 33).

Nachdem das Bundessozialgericht mit Urteil vom 17. September 1997 (BSGE 81, 86 ff) die rückwirkende Budgetierung für rechtswidrig erklärt hatte, errechnete die Beklagte, dass sich die nicht honorierten Leistungen aus diesem Bereich auf 45.079.251,19 DM beliefen, während Vergütungen in Höhe von 44.736.017,31 DM überzahlt worden seien (KV-Blatt 1/1998, S. 91). Wegen des Überzahlungsbetrages berechnete die Beklagte die Honorare der betroffenen Vertragsärzte entsprechend den Alternativberechnungen neu. Mit Bescheid vom 24. November 1997 änderte sie die dem Kläger erteilten Honorarbescheide für die Quartale I/96 und II/96 ab und forderte Honorar in Höhe von 33.541,88 DM zurück (Differenz zwischen den tatsächlich gezahlten Honoraren und den alternativ errechneten). Zur Begründung verwies sie auf § 45 Abs. 3 Nr. 2 und § 50 Abs. 3 Sozialgesetzbuch/Zehntes Buch -SGB X-. Sie kündigte in dem Bescheid gleichzeitig an, der zu erstattende Betrag werde mit der Restzahlung für das II. Quartal 1997 oder in den Folgequartalen verrechnet.

Den dagegen erhobenen Widerspruch wies die Beklagte durch Widerspruchsbescheid vom 23. März 1998 mit der Begründung zurück, sie habe alle Honorarbescheide mit Widerrufsvorbehalten versehen und die Ärzte durch die Alternativberechnu...