LSG Baden-Württemberg Urteil vom 01.03.2011 - L 11 KR 1694/10

Entscheidungsstichwort (Thema)

Krankenversicherung. Kostenübernahme für eine selbstbeschaffte Haushaltshilfe. Erforderlichkeit der vorherigen Beantragung. Ausnahme bei Eilbedürftigkeit

Leitsatz (amtlich)

1. Der Anspruch auf Erstattung der Kosten für eine selbst beschaffte Haushaltshilfe setzt voraus, dass diese Leistung vor ihrer Inanspruchnahme bei der Krankenkasse beantragt worden ist.

2. Dies gilt auch dann, wenn die Krankenkasse keine Haushaltshilfe (zB als Vertragskraft) zur Verfügung stellt.

3. Ausnahmen vom Regelprinzip der vorherigen Beantragung und Bewilligung einer Leistung durch die Krankenkassen bestehen da, wo Eilbedürftigkeit gegeben ist oder gegeben sein kann.

Tenor

Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Konstanz vom 28. Januar 2010 wird zurückgewiesen.

Außergerichtliche Kosten des Berufungsverfahrens sind nicht zu erstatten.

Tatbestand

Zwischen den Beteiligten ist noch streitig, ob die Beklagte der Klägerin insgesamt 1.560 € für eine selbstbeschaffte Haushaltshilfe auch für die Zeit vom 20. März bis 13. April 2008 zu erstatten hat.

Die am ... Juli 1977 geborene Klägerin, die Mitglied der Beklagten ist, lebt mit ihrem Ehemann in häuslicher Gemeinschaft zusammen. Im streitigen Zeitraum lebten im Haushalt noch die am 29. August 1997, 15. Februar 2000 und 6. Oktober 2004 geborenen Kinder der Klägerin. Am 2. Mai 2008 gebar sie ihr viertes Kind. Der Ehemann arbeitet im Dreischichtbetrieb (Früh-, Spät- und Nachtdienst) bei der Firma S. E. B. GmbH.

Bereits ab dem 20. März 2008 nahm die Klägerin Frau M. K. als Haushaltshilfe für acht Stunden an den Tagen in Anspruch, an denen ihr Ehemann arbeitete, und zahlte ihr nach eigenen Angaben 7,50 € pro Stunde. Sie beschäftigte die Haushaltshilfe bis zum 5. Mai 2008, wobei sie vom 2. bis 5. Mai 2008 wegen der Entbindung im Krankenhaus war.

Am 15. Mai 2008 ging bei der Beklagten der schriftliche Antrag der Klägerin vom 13. Mai 2008 für Haushaltshilfe ein, nachdem der Ehemann der Klägerin bereits am 14. April 2008 telefonisch einen Antrag auf Gewährung einer Haushaltshilfe angefordert hatte. Die Klägerin gab in ihrem schriftlichen Antrag an, wegen ihrer Schwangerschaft sei ihr die Weiterführung des Haushalts nicht möglich. Frau M. K., die nicht mit ihr verwandt oder verschwägert sei, führe als Ersatzkraft den Haushalt weiter. Dem Antrag waren Atteste der Frauenärztin Dr. S.-S. vom 20. März und 21. April 2008 beigefügt, wonach die Klägerin für den Zeitraum vom 20. März bis 17. April 2008 und vom 18. April bis 15. Mai 2008 eine Haushaltshilfe acht Stunden täglich benötige. Als Diagnose gab sie “Rückenschmerzen„ an. Die Haushaltshilfe sei medizinisch notwendig, da Krankenhausbehandlung geboten, aber nicht ausführbar sei oder durch die Haushaltshilfe vermieden oder verkürzt werde und von der Klägerin wegen der Krankheit die Weiterführung des Haushalts nicht möglich sei. Darüber hinaus legte die Klägerin Arbeitszeitnachweise ihres Ehemannes sowie den Haushaltshilfe-Kostennachweis vom 13. Mai 2008 vor, wonach Frau K. für die Tätigkeit in ihrem Haushalt in der Zeit vom 20. März bis 5. Mai 2008 insgesamt 2.460 € (328 Stunden x 7,50 €) erhalten habe. Frau K. bestätigte unterschriftlich den Erhalt von 2.460 €. Die Beklagte holte daraufhin die Kurzstellungnahme der Fachärztin für Allgemeinmedizin Dr. R. vom Medizinischen Dienst der Krankenversicherung Baden-Württemberg (MDK) vom 16. Mai 2008 ein. Diese vertrat die Auffassung, dass die Beaufsichtigung der Kinder möglich sei und schwere Haushaltstätigkeiten der Ehemann ausführen könne. Die medizinischen Voraussetzungen für die Gewährung einer Haushaltshilfe seien lediglich für die Zeit vom 2. bis 5. Mai 2008 in einem Umfang von acht Stunden täglich erfüllt. Mit Bescheid vom 16. Mai 2008, der keine Rechtsbehelfsbelehrung enthielt, gewährte die Beklagte der Klägerin für die Dauer des Krankenhausaufenthaltes vom 2. bis 5. Mai 2008 einen Betrag von 248 € (Haushaltshilfe acht Stunden täglich zu 7,75 € pro Stunde). Die gesetzlich vorgeschriebene Zuzahlung bei Haushaltshilfe entfalle in ihrem Fall. Für den Zeitraum vom 20. März bis 1. Mai 2008 könne Haushaltshilfe nicht gewährt werden, da aus sozialmedizinischer Sicht die Notwendigkeit hierfür laut Mitteilung des MDK nicht nachvollzogen werden könne.

Hiergegen erhob die Klägerin - nach Angaben der Beklagten am 13. Juni 2008 - unter Vorlage des Attests der Dr. S.-S. vom 10. Juni 2008 Widerspruch. Die Ärztin gab an, die Klägerin habe zu Beginn der Schwangerschaft an erheblicher Übelkeit gelitten. Diese sei durch ischialgieforme Beschwerden und Rückenbeschwerden abgelöst worden. Die Rückenbeschwerden seien so stark gewesen, dass die Klägerin weder die Kinder betreuen noch den Haushalt habe führen können. Eine umgehende Einweisung ins Krankenhaus wäre notwendig gewesen. Durch die Haushaltshilfe habe dies vermieden werden können. Die Klägerin sei überhaupt nicht in der Lage gewesen, die normalen Tagesgeschäfte zu erledigen. Sie habe sogar Kontrolltermine absagen müssen, da...