Kostenerstattung / Zusammenfassung

Versicherte gesetzlicher Krankenkassen erhalten ihre Leistungen grundsätzlich als Sach-, Dienst- oder Geldleistung. Eine Kostenerstattung anstelle einer Sach- oder Dienstleistung ist nur in gesetzlich geregelten Ausnahmefällen möglich. Ergänzend dazu erkennt die Rechtsprechung Ausnahmen bei einem Systemversagen oder in einem Seltenheitsfall an. Versicherte haben auch die Möglichkeit, anstatt der Sach- und Dienstleistungen die Kostenerstattung zu wählen.

Sozialversicherung: Grundsatz und Ausnahmen der Kostenerstattung regeln § 13 SGB V und 18 SGB IX. Den Sonderfall der Teilkostenerstattung für DO-Angestellte und Versorgungsempfänger der Krankenkassen und ihrer Verbände, Beamte einer Betriebskrankenkasse und Beamte der knappschaftlichen Krankenversicherung enthält § 14 SGB V. Die Kostenerstattung für Arzneimittel im Einzelfall ergibt sich aus § 129 Abs. 1 Satz 6 SGB V.

Der Anspruch auf Kostenerstattung bei Systemversagen (BSG, Urteil v. 16.1.2020, B 1 KR 18/19 R) oder in einem Seltenheitsfall (BSG, Urteil v. 20.3.2018, B 1 KR 4/17 R) ist durch die ständige Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) entwickelt worden. Die vom Bundesverfassungsgericht (BVerfG) vorgegebenen Kriterien für Leistungen bei lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlich verlaufenden Erkrankungen enthält § 2 Abs. 1a SGB V. Über die Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs. 3a SGB V hat das BSG mit zahlreichen Urteilen entschieden (stellvertretend: BSG, Urteil v. 26.5.2020, B 1 KR 21/19). Die Genehmigungsfiktion berechtigt den Versicherten, die Leistung selbst zu beschaffen und begründet einen Erstattungsanspruch (Abkehr von der bisherigen Rechtsprechung; BSG, Urteil v. 26.5.2020, B 1 KR 9/18 R). Der GKV-Spitzenverband hat über die Genehmigungsfiktion ein Gemeinsames Rundenschreiben veröffentlicht (GR v. 26.9.2018).