Krankenhausleistungen können nur nach vorhergehender Zustimmung der Krankenkasse beansprucht werden.[1]
Bei unvorhergesehenen Erkrankungen kann die Krankenkasse auch nachträglich genehmigen.[2]
Die Vorschrift umfasst alle Formen der Krankenhausbehandlung (vollstationäre, stationsäquivalent, teilstationäre, vor- und nachstationäre sowie ambulante Krankenhausbehandlung).
Die Zustimmung darf nur versagt werden, wenn die gleiche oder eine für den Versicherten ebenso wirksame, dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung einer Krankheit rechtzeitig bei einem Vertragspartner der Krankenkasse im Inland erlangt werden kann.[3]
Inländische Leistungserbringer sind vorrangig in Anspruch zu nehmen.
Krankenhausleistungen nach § 39 SGB V
Die Krankenhausbehandlung wird vollstationär, stationsäquivalent, teilstationär, vor- und nachstationär sowie ambulant erbracht.
Neben den versicherungsrechtlichen und medizinischen Voraussetzungen ist die Zustimmung ein materiell-rechtliches Tatbestandsmerkmal. Auf die vorherige Zustimmung kann nur im Ausnahmefall (akute Erkrankung) verzichtet werden.
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