Kostenerstattung / 1.6.2 Systemversagen

Durch die Richtlinie zu Untersuchungs- und Behandlungsmethoden der vertragsärztlichen Versorgung (MVV-RL) des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) wird festgelegt, unter welchen Voraussetzungen die zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen Leistungserbringer (z. B. Ärzte oder Zahnärzte) Untersuchungs- oder Behandlungsmethoden zulasten der Krankenkassen erbringen und abrechnen dürfen. Gleichzeitig wird durch die Richtlinie der Umfang der geschuldeten ambulanten Leistungen verbindlich festgelegt.[1] Ärztliche/zahnärztliche Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, die (noch) nicht in die Richtlinie aufgenommen sind, werden von den Krankenkassen nicht übernommen. Die Krankenkasse erlässt darüber einen Verwaltungsakt.

Ein Anspruch auf Kostenerstattung ergibt sich, wenn das Verfahren vor dem G-BA von den antragsberechtigten Stellen oder dem G-BA

  • überhaupt nicht,
  • nicht zeitgerecht oder
  • nicht ordnungsgemäß

betrieben wird und dies auf eine willkürliche oder sachfremde Untätigkeit oder Verfahrensverzögerung zurückzuführen ist[2] oder ein Beschluss gegen höherrangiges Recht verstößt[3] (Systemversagen). Der Verwaltungsakt der Krankenkasse stellt sich als rechtswidrig dar und ist aufzuheben.

 
Hinweis

Systemversagen

Zu einem Systemversagen kommt es, wenn der G-BA aus sachfremden Gründen die ihm als Normgeber obliegende Beobachtungspflicht verletzt, indem er eine neue Studienlage übergeht, die nach den gesetzlichen Maßstäben Anlass zur erneuten Überprüfung eines einmal gefassten Gruppenbildungsbeschlusses gibt

[1] BSG, Urteil v. 3.7.2012, B 1 KR 23/11 R.

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