Kostenerstattung / 1.5 Verspäteter Entscheid der Krankenkasse über Leistungsantrag

Die Krankenkasse hat nach einem Leistungsantrag innerhalb von 3 Wochen zu entscheiden. Die Frist verlängert sich auf 5 Wochen, wenn die Krankenkasse eine gutachterliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes (MD) einholt. Wird bei zahnärztlichen Leistungen ein Gutachterverfahren nach § 87 Abs. 1c SGB V durchgeführt, verlängert sich die Frist auf 6 Wochen. Wenn die Frist von der Krankenkasse nicht eingehalten wird, hat sie dieses dem Versicherten vor dem Ablauf der Frist schriftlich mitzuteilen und dabei die Gründe darzulegen.

§ 13 Abs. 3a SGB V erfasst alle Dienst- und Sachleistungen. Außerdem gehören dazu Geldleistungen, die Sachleistungen ersetzen (z. B. die Kostenerstattung für eine selbstbeschaffte Haushaltshilfe) oder einen Zuschuss zu einer Sachleistung darstellen (z. B. Festzuschuss für eine Zahnersatzversorgung). Unterhaltssichernde Leistungen (z. B. Krankengeld) sind durch die Vorschrift nicht erfasst.

 
Hinweis

Gutachter

  • Der MD gibt sein Gutachten innerhalb von 3 Wochen ab.
  • Ein zahnärztlicher Gutachter hat innerhalb von 4 Wochen Stellung zu nehmen.
  • Das Gutachterverfahren Psychotherapie sieht eine Frist von 2 Wochen vor.

Für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation gelten die §§ 14 bis 24 SGB IX.

 
Praxis-Beispiel

Entscheidungsfrist

Ein Versicherter beantragt am 13.2.2020 eine Leistung (Antragseingang bei der Krankenkasse). Die Krankenkasse hat spätestens am 5.3.2020 zu entscheiden. Die Frist verlängert sich auf den 19.3.2020, wenn ein Gutachten des MD eingeholt wird.

Die beantragte Leistung gilt als genehmigt, wenn innerhalb der maßgebenden Frist nicht entschieden wird und die Krankenkasse dafür keine hinreichenden Gründe genannt hat (Genehmigungsfiktion). Ob die Frist eingehalten wurde, richtet sich nach dem Datum, an dem die Entscheidung bekannt gegeben wurde. Die unterlassene oder verspätete Entscheidung ist ein spezifisches Systemversagen der Krankenkasse. Danach kann sich der Versicherte die Leistung selbst beschaffen und hat einen Anspruch auf Erstattung der Kosten gegen die Krankenkasse. Der Kostenerstattungsanspruch ist gerichtlich durchsetzbar.

 
Hinweis

Entscheidung der Krankenkasse

  • Der Kostenerstattungsanspruch aufgrund einer Genehmigungsfiktion erstreckt sich auch auf eine Leistung, die nicht zum Leistungskatalog der Krankenkasse gehört.
  • Die Krankenkasse ist nicht gehindert, über die beantragte Leistung abschließend durch einen Verwaltungsakt zu entscheiden. Wurde die Leistung durch den Versicherten bis dahin nicht selbst beschafft, hat sich die Genehmigungsfiktion erledigt und der Kostenerstattungsanspruch erlischt.

1.5.1 Hinreichender Grund

Hinreichender Grund ist ein unbestimmter Rechtsbegriff, der auszulegen ist. Ermessen der Krankenkasse ist damit nicht verbunden. Damit ist die Auslegung auch gerichtlich nachprüfbar. Ein hinreichender Grund kann sich insbesondere im Rahmen der Amtsermittlung ergeben, wenn für eine abschließende Entscheidung weitere Informationen einzuholen sind.

 
Hinweis

Coronavirus-Pandemie

Ein hinreichender Grund ist die Coronavirus-Pandemie, wenn die Krankenkasse trotz erforderlich ergriffener Maßnahmen nicht in der Lage ist, ein angemessenes Verwaltungshandeln aufrechtzuerhalten. Das gilt ebenso für den MD, wenn dieser wegen der Pandemie nicht mehr in Lage ist, ein zeitgerechtes Gutachterverfahren durchzuführen.

Hinreichende Gründe können sein:

  • Fehlende oder unvollständige Angaben von Tatsachen durch Leistungsberechtigte oder Dritte (z. B. Leistungserbringer).
  • Unterlassene oder mangelhafte Mitwirkung des Leistungsberechtigten bei erforderlicher körperlicher Befunderhebung durch den Gutachter.
  • Verzögerungen, die vom Leistungsberechtigen zu verantworten sind.
  • Fehlende Zustimmung des Leistungsberechtigten zur Erteilung der erforderlichen Auskünfte durch Dritte.
 
Hinweis

Genehmigungsfiktion

Die Genehmigungsfiktion tritt nicht ein, wenn die Krankenkasse innerhalb der gesetzlichen Frist mitteilt, warum sie nicht entscheidet. Gleichzeitig ist eine angemessene Frist zu nennen, innerhalb der prognostisch die Entscheidung getroffen werden wird. Die hinreichenden Gründe können von der Krankenkasse wiederholt genannt werden, jeweils mit einer taggenauen Prognose über die zu treffende Entscheidung versehen.

1.5.2 Selbst beschaffte Leistung nach Fristablauf

Versicherte sind berechtigt, sich die Leistung nach der abgelaufenen Frist selbst zu beschaffen. Die Krankenkasse ist dann verpflichtet, die entstandenen Kosten zu erstatten. Zu erstatten sind auch Leistungen, die nicht zum Leistungskatalog des SGB V gehört.

Der Versicherte ist dabei weder verpflichtet, sich die genehmigte Leistung im Inland zu verschaffen noch die Bedingungen einer Auslandsversorgung einzuhalten. Es fehlt bei einer rechtswidrigen Leistungsablehnung ein innerer Grund, den Kreis der Leistungserbringer entsprechend einzuschränken. Auch im Ausland praktizierende Ärzte unterliegen den Sorgfalts- und ggf. Schadensersatzpflichten. Sie bieten grundsätzlich die Gewähr für eine ordnungsgemäße Leistungserfüllung.

 
Hinweis

Höhe der Kostenerstattung

  • Die Krankenkasse hat die entstandenen Kosten auch dann zu er...

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