Jung, SGB VII § 33 Behandlung in Krankenhäusern und Reha ... / 2.1.3 Erforderlichkeit

Rz. 5

Die stationäre Behandlung ist erforderlich, wenn und solange nach aktuellem medizinisch-wissenschaftlichem Erkenntnisstand das Behandlungsziel nur mit den Mitteln und Vorhaltungen der Einrichtungen nach Abs. 2 möglich ist und nicht durch ambulante Behandlung (vgl. § 27 Abs. 1 Nr. 2 und 3, § 28) oder häusliche Krankenpflege (vgl. § 27 Abs. 1 Nr. 5, § 32) – unter nur gelegentlicher Hinzuziehung eines Notarztes (vgl. BSG, Urteil v. 1.4.1993, 1 RK 16/92) – erreicht werden kann.

Rz. 6

Behandlungsziel in der gesetzlichen Unfallversicherung ist, den durch den Versicherungsfall verursachten Gesundheitsschaden zu beseitigen oder zu bessern, seine Verschlimmerung zu verhüten und/oder seine Folgen zu mildern (vgl. § 26 Abs. 2 Nr. 1).

Rz. 7

Bei der Erforderlichkeit handelt es sich um einen unbestimmten Rechtsbegriff. Zu beurteilen ist sie im Rahmen einer Gesamtbetrachtung der eingesetzten Mittel und Vorhaltungen unter Berücksichtigung der Besonderheiten des Einzelfalls.

Kriterien sind dabei:

• Betreuung durch entsprechend geschultes Klinikpersonal,
• intensive und aktive Behandlung durch jederzeit rufbereite Ärzte,
• besondere Diagnosemöglichkeiten,
• Sicherstellung besonderer Therapieformen,
• Leistungen mit medizinisch-technischen Großgeräten.

Hierzu können auch die als Verwaltungsvorschriften zu qualifizierenden "Grundsätze Ambulantes Operieren in der GUV" i. d. F. v. 1.1.2016, mit denen der "Katalog ambulant durchführbarer Operationen und stationsersetzender Eingriffe" nach Anlage 1 des Vertrages nach § 115b Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGB V – Ambulantes Operieren und stationsersetzende Eingriffe im Krankenhaus (Stand 1.1.2004) für Versicherte der gesetzlichen Unfallversicherung zugrunde gelegt wird, und die "Allgemeinen Tatbestände" i. d. F. v. 1.1.2004 nach Anlage 2 zum Vertrag nach § 115b Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGB V (https://www.dguv.de/medien/landesverbaende/de/medien/documents/info_aop2.pdf, zuletzt abgerufen am 10.10.2022) herangezogen werden.

Die Erforderlichkeit richtet sich nur nach medizinischen Gesichtspunkten; und nicht etwa nach dem Fehlen eines im Einzelfall notwendigen Pflegeplatzes. Ist die Erforderlichkeit zu bejahen, wird der Anspruch nicht dadurch ausgeschlossen, dass sich der Versicherte bereits aus anderen Gründen in einer Einrichtung nach Abs. 2 oder 3 aufgehalten hat (vgl. BSG, Urteil v. 1.4.1993, 1 RK 16/92; BSG, Urteil v. 23.4.1996, 1 RK 10/95).