Jansen, SGB VI § 32 Zuzahlung bei Leistungen zur medizin ... / 2.1.3 Dauer der Zuzahlung

Rz. 6

Die Zuzahlung ist grundsätzlich für jeden Tag der stationären medizinischen oder sonstigen Rehabilitationsmaßnahme zu leisten. Eine Ausnahme besteht für den Entlassungstag (vgl. Rz. 7).

Bei der Dauer der Zuzahlung gibt es verschiedene zeitliche Höchstgrenzen. Das bedeutet:

• Die Zuzahlung ist auf jeden Fall auf höchstens 42 Tage innerhalb eines Jahres begrenzt (vgl. Rz. 8).
• Bei einer Anschlussrehabilitation besteht die Zuzahlungsdauer sogar nur für 14 Tage (vgl. Rz. 8a).

Zeiten der Zuzahlung aufgrund vorhergegangener Krankenhaus- und Rehabilitationszeiten werden bei beiden Fallgestaltungen angerechnet (§ 3 der Richtlinien für die Befreiung von der Zuzahlung bei Leistungen zur medizinischen Rehabilitation und sonstigen Leistungen zur Teilhabe, a. a. O.).

Wird ein Versicherter vom Krankenhaus direkt in eine Rehabilitationseinrichtung zur vollstationären medizinischen Rehabilitation verlegt, muss er für diesen Tag die Zuzahlung nur einmal leisten. Die Zuzahlung für den Verlegungstag erhält der Träger, der die Kosten der stationären Rehabilitationsleistung trägt (vgl. auch Besprechungsergebnisse der Spitzenverbände der Krankenkassen v. 5./6.10.1995, LR-SGB V, §§ 39-41 S. 308; vgl. auch Gemeinsames Rundschreiben der Spitzenverbände der Krankenkassen v. 26.11.2003 zu § 39 Abs. 4 SGB V). Bei einer Verlegung vom Krankenhaus in die Rehabilitationseinrichtung erhält damit grundsätzlich der Rentenversicherungsträger die Zuzahlung des Versicherten.

Bei Unterbrechungen der stationären medizinischen Rehabilitationsleistungen wegen einer interkurrenten Erkrankung vgl. Rz. 3.

Eine Beurlaubung oder Familienheimfahrt gilt nicht als Unterbrechungstatbestand; auch für diese Tage besteht grundsätzlich eine Verpflichtung zur Zuzahlung.

2.1.3.1 Keine Zuzahlung für den Entlassungstag

Rz. 7

Grundsätzlich ist auch für den Aufnahme- und Entlassungstag jeweils eine Zuzahlung zu leisten. Allerdings haben die Rentenversicherungsträger in § 3 Satz 3 der Richtlinien für die Befreiung von der Zuzahlung bei Leistungen zur medizinischen Rehabilitation und sonstigen Leistungen zur Teilhabe (vgl. Rz. 23) geregelt, dass bei Rehabilitationsleistungen der Aufnahme- und Entlassungstag als insgesamt ein Tag berechnet wird. Bei einer z. B. 21-tägigen medizinischen Rehabilitationsleistung des Rentenversicherungsträgers ist deshalb vom Rehabilitanden eine Zuzahlung für lediglich 20 Tage zu leisten. Den Grund für die Zusammenrechnung von Aufnahme- und Entlassungstag sehen die Rentenversicherungsträger darin, dass der Versicherte i. d. R. morgens aufgenommen und am Entlassungstag ebenfalls morgens entlassen wird. Der Versicherte/Rentner erhält somit z. B., bezogen auf den Aufnahme- und Entlassungstag, insgesamt nur ein Mittagessen.

Anmerkung: Diese Regelung steht im Gegensatz zu den Zuzahlungsvorschriften der Krankenversicherung i. S. d. § 40 Abs. 5 und 6 SGB V, da dort Aufnahme- und Entlassungstag jeweils getrennt als einen Tag angesehen werden (BSG, Urteil v. 19.2.2002, B 1 KR 2/01 R, sowie Besprechungsergebnis der Spitzenverbände der Krankenkassen v. 28.3.1996, DOK 1996 S. 441). Diese Ungleichbehandlung der Versicherten der einzelnen Sozialleistungssysteme ist allerdings nach Auffassung des Autors hinzunehmen, zumal § 32 Abs. 4 dem Rentenversicherungsträger ausdrücklich die Möglichkeit lässt, zu bestimmen, in welchen Fällen er Gründe für eine unzumutbare Bezahlung und damit für eine Befreiung von der Zuzahlungspflicht sieht. Im Übrigen bezieht sich der Verweis in § 32 SGB VI auf § 40 Abs. 5 SGB V ausschließlich nur auf den kalendertäglichen Zuzahlungsbetrag und nicht auf die Zuzahlungshöhe für die Dauer der Rehabilitationsleistung.

2.1.3.2 Rehabilitationsleistungen für mehr als 42 Tage

Rz. 8

Dauert die stationäre medizinische Rehabilitationsleistung länger als 42 Tage, endet die Zuzahlungsverpflichtung spätestens mit dem 42. Tag (§ 32 Abs. 4 SGB VI i. V. m. § 3 Satz 1 der Richtlinien für die Befreiung von der Zuzahlung bei medizinischen und sonstigen Leistungen zur Rehabilitation, vgl. Rz. 23). Dieser 42. Tag wurde vermutlich deshalb gewählt, weil Arbeitnehmer bei einer Rehabilitationsleistung für 42 Tage Anspruch auf Entgeltfortzahlung haben (§ 9 EFZG) und im Anschluss hieran eine im Betrag niedrigere Entgeltersatzleistung erhalten (= unzumutbare Belastung ab dem 43. Tag).

Bei mehreren zeitlich hintereinander folgenden stationären Leistungen (Rehabilitationsleistungen nach §§ 15, 31 Abs. 1 Nr. 2 SGB VI oder Krankenhausbehandlungen nach § 39 SGB V sowie Rehabilitationsleistungen nach §§ 40, 41 SGB V) sind alle Tage, für die vom Versicherten innerhalb des aktuellen Kalenderjahres eine Zuzahlung

• an den Rentenversicherungsträger und/oder
• an die Krankenkasse

geleistet wurde, zu berücksichtigen und gegenseitig anzurechnen (§ 32 Abs. 1 Satz 3 SGB VI sowie § 3 Satz 2 der Richtlinien). Dabei sind nach § 3 Satz 3 der Richtlinien (Rz. 23) bei den medizinischen oder sonstigen Teilhabeleistungen nach den §§ 15 und 31 Aufnahme- und Entlassungstag als insgesamt ein Tag zu sehen. Bei der Anrechnung von Krankenkassen-Zuzahlungen (§§ 39, 40, 41 SGB V) sind dagegen Aufnahme- u...