Jansen, SGB VI § 32 Zuzahlung bei Leistungen zur medizin ... / 2.1 Zuzahlungspflichtiger Personenkreis (Abs. 1)

2.1.1 Arten der zuzahlungsverpflichtenden Rehabilitationsleistungen

Rz. 4

Als medizinische Rehabilitationsleistungen und als sonstige Leistungen i. S. d. § 32 gelten lediglich Maßnahmen nach § 15 und § 31 Abs. 1 Nr. 2. Sie lösen allerdings nur dann eine Zuzahlungsverpflichtung aus, wenn sie vollstationär durchgeführt werden und die Leistungen unmittelbar der Förderung des Rehabilitationsgeschehens dienen. Deshalb entfällt die Zuzahlungsverpflichtung bei stationären

• Untersuchungen,
• Nach- und Kontrolluntersuchungen sowie
• Beobachtungen,

wenn an diesen Tagen keine Förderung i. S. d. Eingliederns in Arbeit, Beruf und Gesellschaft erfolgt. Gleiches gilt, wenn im Vorgriff auf eine geplante stationäre Entwöhnung/Adaption die Entwöhnungs- bzw. Adaptionseinrichtung in der Einrichtung mit dem Abhängigkeitskranken Gespräche zur Abklärung der "Geeignetheit" geführt werden.

Bei ambulanten/teilstationären Rehabilitationsleistungen ist vom Versicherten ebenfalls keine Zuzahlung zu leisten. Ambulant/teilstationär bedeutet, dass der Versicherte nicht in einer Einrichtung (z. B. Reha-Klinik) untergebracht ist, sondern an allen Tagen, in denen er Rehabilitationsleistungen in einer meist wohnortnahen Einrichtung in Anspruch nimmt, an seinen Wohnort zurückkehrt. Ob während der ambulanten (teilstationären) medizinischen Rehabilitationsleistung auch eine Mahlzeit gereicht wird, ist für die Beurteilung der Zuzahlungspflicht unbedeutend.

Zu den zuzahlungsauslösenden medizinischen Rehabilitationsleistungen zählen auch stationäre Belastungserprobungen i. S. d. § 42 Abs. 2 Nr. 7 SGB IX (LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil v. 11.8.1989, L 14 An 11/89).

Die Zuzahlungsverpflichtung besteht auch, wenn der Versicherte trotz laufenden stationären Aufenthalts z. B. wegen Unwohlseins nicht an Leistungen teilnimmt, aber weiterhin vollstationär in der Rehabilitationseinrichtung verbleibt.

Hinsichtlich der Zuzahlung bei angeblich schlechter Qualität der stationären Rehabilitationsleistung sowie bei Unterbrechungen vgl. Rz. 3.

2.1.2 Altersgrenze

Rz. 5

Von der Zuzahlungspflicht werden nur die Rehabilitanden erfasst, die bereits bei der Antragstellung das 18. Lebensjahr vollendet haben. Dieses ergibt sich nicht unmittelbar aus dem Gesetz, sondern aus § 1 der von der DRV Bund erlassenen Richtlinien für die Befreiung von der Zuzahlung bei Leistungen zur medizinischen Rehabilitation und sonstigen Leistungen zur Teilhabe vom 1.7.1997 i. d. F. v. 11.9.2017 (vgl. Rz. 23). Dem Rehabilitanden soll nämlich eine ggf. durch Einholung von Gutachten etc. erforderliche längere Bearbeitungszeit des Antrages bzw. eine aus sonstigen Gründen spätere Aufnahme in der Rehabilitationseinrichtung nicht zum Nachteil gereichen.

Praxis-Beispiel

Der am 12.4.2000 geborene Versicherte wurde am 12.4.2018 18 Jahre alt. Er vollendete sein 18. Lebensjahr am Tag vor dem 18. Geburtstag, also am 11.4.2018.

Wegen einer Abhängigkeitserkrankung führte der Rentenversicherungsträger bei dem Versicherten eine (voll)stationäre medizinische Entwöhnungsmaßnahme für die Zeit ab 17.4.2018 durch. Den Antrag auf Übernahme der Kosten für diese stationäre Rehabilitationsleistung stellte der Versicherte bereits am 14.3.2018.

Lösung:

Der Versicherte hat die sonst übliche Zuzahlung für die Dauer der stationären Rehabilitationsleistung nicht zu entrichten.

Bei Kinderrehabilitations-Leistungen (§ 15a) ist auch dann keine Zuzahlung zu leisten, wenn das Kind älter als 17 Jahre ist (vgl. § 14 der Gemeinsamen Richtlinie der Träger der Rentenversicherung nach § 15a Abs. 5 Satz 1 SGB VI für Leistungen zur Kinderrehabilitation – Kinderreha-Richtlinie – vom 28.6.2018; Text: vgl. Komm. zu § 15a).

Gleiches gilt bei Nach- und Festigungskuren für Kinder von Versicherten oder Rentnern i. S. d. § 31 Abs. 1 Nr. 2. Begründung: In § 32 Abs. 2 werden zwar als Zuzahlungspflichtige die Versicherten sowie die Rentner und ihre Ehegatten genannt, aber nicht deren Kinder.

Nach § 1 Abs. 2 der Richtlinien für die Befreiung von der Zuzahlung bei Leistungen zur medizinischen Rehabilitation und sonstigen Leistungen zur Teilhabe v. 1.7.1997 i. d. F. v. 11.9.2017 (Text: vgl. Rz. 23) erfolgt die Befreiung von der Zuzahlungspflicht auch ohne einen entsprechenden Antrag des Versicherten/Rentners, wenn nach Aktenlage und ohne weitere Ermittlungen des Rentenversicherungsträgers offenkundig ist, dass die Voraussetzungen für die vollständige oder teilweise Befreiung von der Zuzahlung vorliegen.

2.1.3 Dauer der Zuzahlung

Rz. 6

Die Zuzahlung ist grundsätzlich für jeden Tag der stationären medizinischen oder sonstigen Rehabilitationsmaßnahme zu leisten. Eine Ausnahme besteht für den Entlassungstag (vgl. Rz. 7).

Bei der Dauer der Zuzahlung gibt es verschiedene zeitliche Höchstgrenzen. Das bedeutet:

• Die Zuzahlung ist auf jeden Fall auf höchstens 42 Tage innerhalb eines Jahres begrenzt (vgl. Rz. 8).
• Bei einer Anschlussrehabilitation besteht die Zuzahlungsdauer sogar nur für 14 Tage (vgl. Rz. 8a).

Zeiten der Zuzahlung aufgrund vorhergegangener Krankenhaus- und Rehabilitationszeiten werden bei beiden Fallgestaltungen angerechnet (§ 3 der Richtlinien für die Befreiung von der Zuza...