Jansen, SGB VI § 32 Zuzahlung bei Leistungen zur medizin ... / 2 Rechtspraxis

Rz. 3

§ 32 bestimmt den Personenkreis, der eine Zuzahlung bei stationären Leistungen zur medizinischen Rehabilitation i. S. d. § 15 oder bei stationären onkologischen Leistungen i. S. d. § 31 Abs. 1 Nr. 2 entrichten muss. Bei Leistungen nach § 31 Abs. 1 Nr. 1 handelt es sich regelhaft nicht um Leistungen, die für sich einen Anspruch auf stationäre Rehabilitationsleistungen begründen. Eine Anwendung der Zuzahlungspflicht nach § 32 Abs. 1 ist auch bei Zuschüssen nach 31 Abs. 1 Nr. 3 nicht möglich, weil es sich bei den Zuschüssen ebenfalls nicht um stationäre medizinische Rehabilitationsleistungen handelt.

Durch die Zuzahlung i. S. d. § 32 Abs. 1 soll dem Umstand Rechnung getragen werden, dass der Versicherte während der stationären Leistungen zur medizinischen Rehabilitation Aufwendungen für seine häusliche Lebenshaltung spart. Denn der Versicherte erfährt nach Auffassung des BSG mit Erhalt der vollkostenfreien Vorleistung durch den Träger eine rechtsgrundlose Vermögensmehrung, deren pauschaler Geldwert durch den Zuzahlungsanspruch abgeschöpft wird. Spiegelbildlich ergibt sich in identischer Höhe beim jeweils leistungsgewährenden Träger eine Reduktion des Ausgabevolumens (BSG, Urteil v. 21.6.2000, B 4 RA 52/99).

Ob der Rehabilitand in einer rentenversicherungsträgereigenen Einrichtung oder in einer Vertragseinrichtung stationär untergebracht ist, spielt keine Rolle.

Findet für eine stationäre Rehabilitationsleistung eine Erstattung selbstbeschaffter Leistungen nach § 18 SGB IX statt, ist § 32 SGB VI ebenfalls anzuwenden.

Unbedeutend ist, ob der Rehabilitand den Anspruch auf die Rehabilitationsleistung

• aus eigener Versicherung (z. B. § 15) oder
• als Ehegatte eines Versicherten (abgeleiteter Anspruch; z. B. bei onkologischen Nachsorgeleistungen für den Ehegatten nach § 31 Abs. 1 Nr. 2)

begründet (wegen § 32 Abs. 2).

Auch spielt es keine Rolle, ob die stationäre Rehabilitationsleistung in Deutschland oder im Ausland (§ 31 SGB IX) durchgeführt wird.

Eine fehlerhafte medizinische Behandlung im Rahmen stationärer Leistungen zur medizinischen Rehabilitation kann der Zuzahlungspflicht nach § 32 nicht entgegengehalten werden (SG Fulda, Urteil v. 20.4.2012, S 1 R 61/11). Auslöser für die Zuzahlungspflicht ist die Inanspruchnahme einer vom Rehabilitationsträger "in natura zur Verfügung zu stellende Maßnahme" (BSG, Urteil v. 21.6.2000, B 4 RA 52/99R, sowie LSG Berlin-Brandenburg, Beschluss v. 12.1.2015, L 21 R 967/14 NZB). Bei der Zuzahlungspflicht handelt es sich danach um eine selbstständige, dem Versicherungsträger gegenüber bestehende Zahlungspflicht, die nicht den Rechtsgrund oder die Rechtmäßigkeit der erbrachten Sachleistung tangiert (LSG Berlin-Brandenburg, Beschluss v. 12.1.2015, a. a. O.).

Die Zuzahlung ist – anders wie in der Krankenversicherung – grundsätzlich an den bewilligenden Rentenversicherungsträger und nicht an den Träger der stationären Rehabilitationseinrichtung zu zahlen (vgl. Rz. 10).

Im Falle der Unterbrechung der stationären medizinischen Rehabilitationsleistung aufgrund einer interkurrenten Erkrankung (hinzutretende akute und sofort behandlungsbedürftige Erkrankung; z. B. Herzinfarkt; vgl. Vereinbarung zur Leistungsabgrenzung nach § 13 Abs. 4 SGB VI v. 21.1.1993, vgl. Komm. zu § 13) sind die Unterbrechungstage bei der Zuzahlung auszusparen, weil an diesen Tagen keine Behandlung/Therapie stattfindet. Bei einer notwendigen Verlegung in ein Krankenhaus hat der Rehabilitand die Zuzahlung für den Verlegungstag an die Krankenkasse und für den Rückverlegungstag an den Rentenversicherungsträger zu zahlen (vgl. auch Besprechungsergebnisse der Spitzenverbände der Krankenkassen v. 5./6.10.1995, LR-SGB V, §§ 39-41 S. 308). Wird die Rehabilitationsleistung zulasten der Rentenversicherung nach der Unterbrechung fortgesetzt, gelten beide Teile als eine Einheit.

Wird eine begonnene stationäre Rehabilitationsleistung in eine ambulante Rehabilitationsleistung umgewandelt, ist nur für die stationäre Rehabilitationsleistung eine Zuzahlung zu fordern.

Die Zuzahlung ist vom Versicherten auch für Samstage, Sonntage und Feiertage zu zahlen, sofern diese Tage von der Dauer der Rehabilitationsleistung eingeschlossen werden. Unbedeutend ist, wenn sich der Rehabilitand für das Wochenende hat auf eigenen Wunsch beurlauben lassen und sich nicht in der Rehabilitationseinrichtung aufhält.

2.1 Zuzahlungspflichtiger Personenkreis (Abs. 1)

2.1.1 Arten der zuzahlungsverpflichtenden Rehabilitationsleistungen

Rz. 4

Als medizinische Rehabilitationsleistungen und als sonstige Leistungen i. S. d. § 32 gelten lediglich Maßnahmen nach § 15 und § 31 Abs. 1 Nr. 2. Sie lösen allerdings nur dann eine Zuzahlungsverpflichtung aus, wenn sie vollstationär durchgeführt werden und die Leistungen unmittelbar der Förderung des Rehabilitationsgeschehens dienen. Deshalb entfällt die Zuzahlungsverpflichtung bei stationären

• Untersuchungen,
• Nach- und Kontrolluntersuchungen sowie
• Beobachtungen,

wenn an diesen Tagen keine Förderung i. S. d. Eingliederns in Arbeit, Beruf und Gesellschaft erfolgt. Gleiches gilt, wenn im Vorgriff auf eine geplante stationäre Entwöhnung/Adaption die Ent...