Jansen, SGB VI § 13 Leistungsumfang / 2.1.2 Prüfschritte

Rz. 7

Bei seiner Entscheidung hat der Rentenversicherungsträger neben der Prüfung der medizinischen (§ 9 i. V. m. § 10) und der versicherungsrechtlichen Voraussetzungen (§ 11) und möglicher Leistungsausschlussgründe (§ 12) unter Würdigung von ärztlichen oder sonstigen Berichten und Gutachten die folgenden Fragen zu klären, die alle der Prüfung der Notwendigkeit einer Rehabilitations-/Teilhabeleistung dienen:

• Ist der Versicherte rehabilitationsbedürftig?

  Rehabilitationsbedürftigkeit im medizinischen Sinne besteht bei einer gesundheitlich bedingten, drohenden oder bereits manifesten Beeinträchtigung der Teilhabe, die über die kurative Versorgung hinaus den mehrdimensionalen und interdisziplinären Ansatz der Rehabilitation erforderlich macht. Bei der Beurteilung der Rehabilitationsbedürftigkeit liegt der Fokus auf den Schädigungen der Körperfunktionen und Körperstrukturen und den Beeinträchtigungen der Aktivitäten – und zwar unter Berücksichtigung der Internationalen Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit (ICF, vgl. Komm. zu § 2 SGB IX). Danach können Leistungen zur Teilhabe für Menschen zulasten des Rentenversicherungsträgers nur beansprucht werden, wenn deren Eingebunden sein im Erwerbsleben für einen längeren Zeitraum (mehr als 6 Monate in Anlehnung an § 2 Abs. 1 SGB IX und § 101 Abs. 1 SGB VI) krankheitsbedingt bedroht oder bereits beeinträchtigt ist.

  Entscheidend sind die Verhältnisse im Einzelfall. Allein eine Krankheitsdiagnose (rein bio-medizinische Krankheitsbetrachtung) kann Leistungen zur Teilhabe sozialrechtlich nicht begründen.

  Für die Feststellung der Teilhabestörung benötigt der Rentenversicherungsträger u. U. ärztliche oder sonstige Informationen zu folgenden beispielhaft aufgeführten Bereichen:

  • Symptome und Beschwerden, Verlauf, Chronifizierung, Arbeitsunfähigkeitszeiten,
  • Beeinträchtigungen von Körperfunktionen und -strukturen,
  • Lebensstil und Krankheits-Risikofaktoren,
  • Motivation, Einsichtsfähigkeit, Krankheitsverarbeitung,
  • Art und Umfang von vorher durchgeführten Teilhabeleistungen,
  • berufliche Belastung (z. B. auf die Gesundheit wirkende Belastungen am Arbeitsplatz, drohender Arbeitsplatzverlust)
  • Fähigkeit zur Alltagsbewältigung einschließlich Angaben zu belastenden Faktoren in der Familie und sonstige Kontextfaktoren,
  • Art und Umfang der betrieblichen und sozialen (familiären) Unterstützung.

  Rehabilitationsbedürftigkeit bei medizinischen Rehabilitationsleistungen besteht ferner nur, wenn folgende 4 Eigenschaften vorliegen:

  1. Das Leistungsspektrum der Krankenbehandlung gemäß § 27 SGB V – hiermit sind insbesondere die unterschiedlichen Heilmittel gemeint – reicht nicht aus, um die Teilhabeziele zu erreichen (nähere Informationen hierzu, insbesondere zu der Frage der nicht ausgeschöpften Krankenbehandlung: Rz. 10),
  2. die Anwendung von komplexen Teilhabeleistungen mit Hilfe von medizinischen, pädagogischen, beruflichen und sozialen Elementen ist notwendig,
  3. die ärztliche, pflegerische, physiotherapeutische, ergotherapeutische, logopädischen/sprachtherapeutische, diätetische und psychotherapeutische Versorgung muss miteinander verzahnt werden (Ganzheitlichkeit),
  4. Hilfen zur Bewältigung der Krankheitsfolgen und zur Verhaltensänderung mit dem Ziel des Abbaus von negativ wirkenden Kontextfaktoren sind notwendig.

  In diesem Zusammenhang stellt sich die Frage, ob eine "erweiterte ambulante Physiotherapie (EAP)" bereits als Leistung zur medizinischen Rehabilitation zur Verfügung gestellt werden kann. Dieses hat das BSG mit Urteil v. 17.2.2010 (B 1 KR 23/09 R) bejaht. Die EAP sei eine im Rahmen der Rehabilitation über die Physiotherapie/Krankengymnastik, Massage und Elektrotherapie hinausgehende Maßnahme, die der Funktionswiederherstellung oder Funktionsverbesserung dient. Das Urteil findet aber in der Praxis wegen der Besonderheit des Falles und wegen der aus Sicht des Autors eingeschränkten Ganzheitlichkeit der Maßnahmen (vgl. oben) nur eingeschränkt Anwendung.

  Rehabilitationsbedürftigkeit bei Leistungen zur Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben besteht dagegen nur, wenn wegen der Minderung der Erwerbsfähigkeit Hilfen erforderlich sind, um Schwierigkeiten bei der Aufnahme oder in der Ausübung einer Berufs- oder Erwerbstätigkeit zu vermeiden, zu beseitigen oder zu mildern. Voraussetzung ist, dass diese Schwierigkeiten ihre Ursachen in der Behinderung haben – also, dass das Anforderungsprofil des Bezugsberufs dem Leistungsbild des Versicherten nicht entspricht. Der Rentenversicherungsträger legt bei der Prüfung der Rehabilitationsbedürftigkeit seinen Fokus auf den zuletzt ausgeübten Beruf (Bezugsberuf) des Versicherten – und zwar auf die Tätigkeits- und Belastungsmerkmale der z. B. von der Bundesagentur für Arbeit erstellten berufskundlichen Informationen. Näheres hierzu ergibt sich aus den "Leitlinien zur Rehabilitationsbedürftigkeit für Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben – für den Beratungsärztlichen Dienst der Deutschen Rentenversicherung Bund" (Fundstelle: Rz. 37). Im Übrigen sind L...