GR v. 26.11.2003: GMG: Leistungsrechtliche Vorschriften

Einführung

Der Deutsche Bundestag hat am 26.9.2003 das "Gesetz zur Modernisierung der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Modernisierungsgesetz – GMG)" verabschiedet; der Bundesrat hat ihm am 17.10.2003 zugestimmt. Es trägt das Datum vom 14.11.2003 und ist im BGBl I v. 19.11.2003, S. 2190 ff. veröffentlicht.

Das Gesetz [akt.] trat in Wesentlichen Teilen am 1.1.2004 in Kraft. Hiervon waren auch leistungsrechtliche Vorschriften der gesetzlichen Krankenversicherung betroffen.

Die [damaligen] Spitzenverbände der Krankenkassen hatten die zum 1.1.2004 in Kraft tretenden leistungsrechtlichen Änderungen beraten und die dabei erzielten Ergebnisse in diesem Rundschreiben zusammengefasst. . .

Offen gebliebene Fragen werden im Übrigen in den routinemäßigen Besprechungen der Spitzenverbände der Krankenkassen weiter beraten und bei Bedarf einvernehmlichen Lösungen zugeführt.

Zu § 2a SGB V – [akt.] Leistungen an Menschen mit Behinderung und chronisch kranke Menschen

Siehe [akt.] § 2a Abs. 1 SGB V

1. Allgemeines

Die Vorschrift knüpft an die übergreifenden Zielsetzungen des SGB IX an. Es gilt, die Belange chronisch kranker und [akt.] Menschen mit Behinderung im Sinne von mehr Teilhabe zu berücksichtigen, ihnen Selbstbestimmung zu ermöglichen und durch Behinderungen bzw. chronische Krankheit bedingte Nachteile auszugleichen.

Zu § 11 SGB V – Leistungsarten

[Anm. d. Red.: Hier nicht berücksichtigt.]

Zu § 13 SGB V – Kostenerstattung

Siehe [akt.] § 13 Abs. 2 und 4 bis 6 SGB V

[Anm. d. Red.: Vgl. auch: GR v. 09.12.1988, Zu § 13 SGB V; GR v. 09.03.2007, Zu § 13 SGB V; GR v. 18.06.2019, Zu § 13 SGB V]

1. Allgemeines

[1] [akt.] Versicherte können anstelle der Sach- oder Dienstleistungen Kostenerstattung wählen.

[2] Nach vorheriger Zustimmung der Krankenkasse können auch Nicht-Vertragsleistungserbringer in Anspruch genommen werden. Eine Zustimmung kann dann erteilt werden, wenn medizinische oder soziale Gründe eine Inanspruchnahme dieser Leistungserbringer rechtfertigen und eine zumindest gleichwertige Versorgung gewährleistet ist.

[3] Die in § 13 Abs. 4 bis 6 SGB V enthaltenen Regelungen der Kostenerstattung bei einer Behandlung in anderen Staaten im Geltungsbereich der [akt.] EU, des EWR und der Schweiz sind neben den Änderungen für das übrige Ausland (§ 18 SGB V) im GR v. 18.03.2018 [GMGEmpf] kommentiert.

2. Wahl der Kostenerstattung

[1] [akt.] Alle Versicherten haben die Möglichkeit, anstelle der Sachleistungen Kostenerstattung zu wählen. Eine beabsichtigte Wahl zur Inanspruchnahme der Möglichkeit der Kostenerstattung ist jedem Versicherten für seine Person selbst – also auch den familienversicherten Angehörigen – vorbehalten. Dabei sind die in § 36 SGB I definierten Vorgaben der Handlungsfähigkeit – grundsätzlich mit Vollendung des 15. Lebensjahres – zu berücksichtigen. Bei unterschiedlichen Wahlentscheidungen sind insoweit unterschiedliche Formen der Leistungsinanspruchnahme innerhalb eines Familienverbundes möglich.

[2] Ausdrücklich ist vorgesehen, dass die Wahl der Kostenerstattung auf den Bereich der [akt.] ärztlichen Versorgung und der zahnärztlichen Versorgung beschränkt werden kann. Bei einer entsprechenden Wahlentscheidung gilt [akt.] z. B. dann das Kostenerstattungsprinzip für die ärztliche Versorgung, während es in diesem Falle für alle stationären Leistungen – einschließlich der stationären Vorsorge- und Rehabilitationsleistungen sowie teilstationären und vor- und nachstationären Versorgungsformen – beim Sachleistungsprinzip verbleibt.

3. Beratung

[Anm. d. Red.: Hier nicht berücksichtigt.]

4. Umfang der Kostenerstattung

[1] [akt.] Der Anspruch auf Erstattung ist vom Umfang her auf die Höhe der Vergütung begrenzt, die die Krankenkasse bei Erbringung als Sachleistung zu tragen hätte. Es können auch nur die Leistungen in Anspruch genommen werden, die als vertragsgemäße Sachleistungen zugelassen sind. Anderenfalls würden die für Vertragsleistungen geltenden Qualitätssicherungskriterien unterlaufen.

[2] [akt.] Ausdrücklich ist vorgesehen, dass die Satzung Abschläge vom Erstattungsbetrag für Verwaltungskosten in Höhe von höchstens 5 % in Abzug bringen kann. Zu berücksichtigen sind dabei alle für die Versicherten unmittelbar wirkenden Eigenbeteiligungen, wie etwa Arzneimittelzuzahlungen. Die den Krankenkassen bei der Vergütung von Sachleistungen im Verhältnis zu den Leistungserbringern zustehenden Rabatte – wie etwa der Apothekenrabatt nach § 130 SGB V und der Herstellerrabatt nach § 130a SGB V – sind ebenfalls entsprechend in Abzug zu bringen.

[3] . . .

[4] Für die Berechnung des Erstattungsbetrages [akt.] empfiehlt der GKV-Spitzenverband wie folgt vorzugehen:

Erstattungsfähiger Rechnungsbetrag

./. Rabatte

./. Zuzahlungen
 

Erstattungsbetrag vor Abschlag

./. Abschlag Verwaltungskosten
 
Erstattungsbetrag  

5. Inanspruchnahme nicht zugelassener Leistungserbringer

[1] Der Hinweis auf die Möglichkeit der Inanspruchnahme von nicht im Vierten Kapitel [korr.: des SGB V] genannten Leistungserbringern nach vorheriger Zustimmung der Krankenkasse ist so zu verstehen, dass es sich um Leistungserbringer handeln muss, die zwar zu den dort genannten Berufsgruppen gehören, aber eine entsprechende Zulassung nicht beantragt haben. Damit können nach wie vor etwa Heilpraktiker nicht zu Kassenlasten in Anspruch genommen werden. Dies gilt auch für Leistungserbringer, die kollektiv au...

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