GR v. 20.06.2016-I: KHSG: Haushaltshilfe, häuslichen Kra ... / 3. Häusliche Krankenpflege nach § 37 Abs. 1a SGB V

Siehe § 37 Abs. 1, 1a und 3 bis 6 SGB V

3.1 Allgemeines

[1] Versicherte haben nach den näheren Bestimmungen des § 37 SGB V Anspruch auf häusliche Krankenpflege.

[2] Die häusliche Krankenpflege umfasst

• Maßnahmen der ärztlichen Behandlung, die dazu dienen, Krankheiten zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern und die üblicherweise an Pflegefachkräfte/Pflegekräfte delegiert werden können (Behandlungspflege),
• Grundverrichtungen des täglichen Lebens (Grundpflege) und
• Maßnahmen, die zur Aufrechterhaltung der grundlegenden Anforderungen einer eigenständigen Haushaltsführung allgemein notwendig sind (hauswirtschaftliche Versorgung) (vgl. § 2 Abs. 1 der Häuslichen Krankenpflege-Richtlinie (HKP-Richtlinie)).

[3] Die häusliche Krankenpflege wird auf der Grundlage unterschiedlicher Rechtsgrundlagen gewährt. Je nach Rechtsgrundlage der häuslichen Krankenpflege besteht ein unterschiedlicher Anspruch auf die Leistungen der Behandlungspflege, der Grundpflege und der hauswirtschaftlichen Versorgung:

Häusliche Krankenpflege nach § 37 Abs. 1 SGB V (Krankenhausvermeidungs- und -verkürzungspflege):

[1] Häusliche Krankenpflege nach § 37 Abs. 1 SGB V beinhaltet Leistungen der Behandlungspflege, der Grundpflege und der hauswirtschaftlichen Versorgung. Der Anspruch auf die Leistungen der Grundpflege und der hauswirtschaftlichen Versorgung besteht nur in Verbindung mit Leistungen der Behandlungspflege. Häusliche Krankenpflege nach § 37 Abs. 1 SGB V kommt in Betracht, wenn Krankenhausbehandlung geboten, aber nicht ausführbar ist (1. Alternative), oder wenn sie durch die häusliche Krankenpflege vermieden oder verkürzt wird (2. Alternative). Die erste Alternative erfasst Fälle, in denen die Krankenhausbehandlung zwar erforderlich ist und deshalb rechtlich auch ein Anspruch auf stationäre Versorgung in einem Krankenhaus nach § 39 Abs. 1 SGB V besteht, dieser Anspruch aber aus tatsächlichen Gründen, z. B. wegen Bettenmangels, nicht erfüllt werden kann. In solchen Fällen ist die Versorgung durch eine ambulante Behandlung und häusliche Krankenpflege aus medizinischer Sicht zwar nicht ausreichend und die weniger zweckmäßige und geeignete Form der Versorgung. Da es sich jedoch um einen auf andere Weise nicht behebbaren Mangel in einer Notfallsituation handelt, wollte der Gesetzgeber eine Rechtsgrundlage zur Gewährung dieser "notdürftigen", medizinisch nicht ausreichenden und nur für eine Übergangszeit akzeptablen Versorgung schaffen (vgl. BSG, Urteil vom 28.1.1999, B 3 KR 4/98; Rz. 17).

[2] Im Rahmen der zweiten Alternative soll es dem Versicherten ermöglicht werden, frühzeitig in den häuslichen Bereich zurückzukehren (oder diesen gar nicht erst zu verlassen). Ausweislich der Gesetzesbegründung zu § 36 Abs. 1 SGB V i.d.F. des GRG sollte dem Versicherten somit ein Anreiz gegeben werden, "die teure Krankenhausbehandlung soweit wie möglich abzukürzen oder zu vermeiden" (vgl. BT-Drucks. 11/2237 vom 3.5.1988, S. 176). Die häusliche Krankenpflege (2. Alternative) kommt demnach in Betracht, wenn Krankenhausbehandlung medizinisch nicht (mehr) zweifelsfrei geboten ist und eine ambulante Behandlung vielmehr auch (noch oder nunmehr) vertretbar erscheint. Dies trifft nur auf akute Behandlungsfälle zu, nicht aber in Fällen einer dauerhaften Pflegebedürftigkeit (vgl. BSG, Urteil vom 28.1.1999, B 3 KR 4/98; Rz. 19).

Häusliche Krankenpflege nach § 37 Abs. 1a SGB V (Unterstützungspflege):

Die häusliche Krankenpflege nach § 37 Abs. 1a SGB V beinhaltet ausschließlich Leistungen der Grundpflege und der hauswirtschaftlichen Versorgung. Der Anspruch auf häusliche Krankenpflege nach § 37 Abs. 1a SGB V besteht, wenn Versicherte wegen schwerer Krankheit oder wegen akuter Verschlimmerung einer Krankheit, insbesondere nach einem Krankenhausaufenthalt, nach einer ambulanten Operation oder nach einer ambulanten Krankenhausbehandlung Bedarf für eine grundpflegerische und hauswirtschaftliche Versorgung haben. Pflegebedürftigkeit mit Pflegegrad 2, 3, 4 oder 5 nach dem SGB XI darf nicht vorliegen (vgl. Abschnitt 3.2 "Anspruchsvoraussetzungen nach § 37 Abs. 1a SGB V").

Häusliche Krankenpflege nach § 37 Abs. 2 SGB V (Sicherungspflege):

[1] Die häusliche Krankenpflege nach § 37 Abs. 2 SGB V kann verordnet werden, wenn die ambulante vertragsärztliche Versorgung nur mit Unterstützung durch Maßnahmen der häuslichen Krankenpflege durchgeführt werden kann (vgl. § 2b Abs. 1 der HKP-Richtlinie). Die häusliche Krankenpflege nach § 37 Abs. 2 SGB V beinhaltet grundsätzlich nur die Leistungen der Behandlungspflege. Ein Anspruch auf Leistungen der Grundpflege und der hauswirtschaftlichen Versorgung besteht nur, wenn die Satzung der jeweiligen Krankenkasse dies vorsieht. Zudem können Leistungen der Grundpflege und der hauswirtschaftlichen Versorgung nur zur Ergänzung eines bestehenden Bedarfs an Behandlungspflege erbracht werden. Eine eigenständige Erbringung von Grundpflege und hauswirtschaftlicher Versorgung im Rahmen der häuslichen Krankenpflege nach § 37 Abs. 2 SGB V ist...