GR v. 17.10.2017-II: Verfahrensbeschreibung: Zahlstellen-Meldeverfahren

Zusammenfassung

Hinweis

Diese Verfahrensbeschreibung gilt seit 01.01.2018.

1 Allgemeine Vorbemerkungen

[1] Die Verfahrensbeschreibung soll den Zahlstellen als Handlungshilfe für die Teilnahme am maschinell unterstützten Zahlstellen-Meldeverfahren (ZMV), das seit dem 1.1.2011 obligatorisch ist, dienen. Dies gilt für jede Zahlstelle (ZS) von Versorgungsbezügen (VB) mit mindestens einem Versorgungsbezugsempfänger (VBE), der in der gesetzlichen Kranken-/Pflegeversicherung Pflicht-, Freiwillig- oder Familien-Versicherter ist.

[2] Nachfolgend werden die aus unterschiedlichen Fallkonstellationen resultierenden ZMV-Meldungen beschrieben und teilweise in Fallbeispielen schematisch dargestellt. Ergeben sich aus einer Fallkonstellation mehrere Meldungen wird das Schema je Meldung dargestellt.

[3] Das Schema der Fallbeispiele weist auszugsweise nur die für die Fallkonstellation wesentlichen Angaben aus. Ausschlaggebend für die ZMV-Meldungen sind ausschließlich – jeweils in der letztgültigen Fassung – die gesetzlichen Grundlagen, die "Grundsätze zum Zahlstellen-Meldeverfahren nach § 202 Abs. 2 SGB V" sowie diese Verfahrensbeschreibung.

[4] Eine Meldung im ZMV bezieht sich immer auf einen Versorgungsbezug und nicht auf den Versorgungsbezugsempfänger. Dabei wird der Versorgungsbezug stets durch eine Schlüsselkombination gekennzeichnet. Durch Angabe dieser Ordnungskriterien ist eine differenzierte Übermittlung mehrerer Versorgungsbezüge sowohl bei einer Zahlstelle als auch bei unterschiedlichen Zahlstellen möglich. Der VB wird im Verfahren durch folgende Schlüsselkombination gekennzeichnet

  • Versicherungsnummer des VBE (DSVZ/VSNR),
  • Betriebsnummer der für den VBE zuständigen Krankenkasse (DSVZ/BBNRKK),
  • Zahlstellennummer (DSVZ/BBNRVU) und
  • Aktenzeichen des VB bei der Zahlstelle (DSVZ/AZVU)

[5] Auch wenn das AZVU grundsätzlich von der Zahlstelle vergeben wird, ist bei der Vergabe darauf zu achten, dass dieses Schlüsselfeld den Versorgungsbezug sowohl bei der Zahlstelle als auch in den Fällen des Mehrfachbezuges bei den Krankenkassen eindeutig identifiziert. Bei mehreren VB einer Zahlstelle (dies gilt für zeitgleich wie auch zeitlich nacheinander gelagerte laufende VB sowie Kapitalleistungen) muss jeder VB ein eigenes AZVU erhalten. Nur über dieses eindeutige Zeichen kann auch die Krankenkasse die Meldungen dem jeweiligen VB getrennt zuordnen. Insbesondere ist auch zu beachten, dass dieses Schlüsselfeld keine sich laufend änderbaren Inhalte enthält (z. B. den Abrechnungsmonat). Änderungen sind stets über eine Ende-Meldung mit dem bisherigen AZVU und einer Beginn-Meldung mit dem neuen AZVU vorzunehmen.

[6] Die Meldung eines von vornherein als Kapitalleistung (als Einmal- oder Ratenzahlung) vereinbarten VB wird im ZMV nicht von der einer Kapitalisierung eines laufenden VB unterschieden. Bei der Kapitalisierung ist jedoch eine zusätzliche Meldung zur Auswirkung auf den laufenden VB erforderlich. Zusätzliche Einmalzahlungen (Sonderzahlungen) zu laufenden VB werden ebenfalls als laufende betrachtet, wodurch sich deren Höhe sowohl im Monat der Einmalzahlung als auch dem darauf folgenden ändert.

[7] Die Zahlstelle kann einen Dienstleister beauftragen, für sie den ZMV-Dialog Zahlstelle/Krankenkassen durchzuführen. Nachfolgend wird daher neutral "Meldestelle" verwendet, wenn es die Zahlstelle selbst oder ihr Dienstleister sein kann.

[8] Beim ZMV-Dialog Zahlstelle/Krankenkassen ist immer die für die Kassenart (AOK, Ersatzkassen usw.) zuständige Datenannahme- und -weiterleitungsstelle (DAV) und nach Wahl der Meldestelle auch der Kommunikationsserver der GKV (KomServer) zwischengeschaltet. Zahlstelle und Krankenkassen stehen in keinem direkten Dialog. Daraus ergibt sich die Notwendigkeit, alle Verfahrensbeteiligten je Meldedatei mit zu übermitteln, um die Kommunikation unter ihnen zu ermöglichen.

[9] Die Meldedateien der Meldestelle dürfen jeweils nur Meldungen an Krankenkassen derselben Art enthalten; in einer Meldedatei an eine DAV können die Meldungen an mehrere Krankenkassen derselben Art enthalten sein. Als Meldeweg steht den Meldestellen nur die Übermittlung an den KomServer, der die Verteilung auf die DAV der Kassenarten übernimmt, zur Verfügung.

[11] Die DAV prüft die ihr zur Weiterleitung übermittelten Daten. Zu den Prüfungen der DAV gehört auch, ob die Meldung aus einem zum Verfahren zugelassenen Programm erfolgte. Stellt sie für sie erkennbare Fehler fest, erhält der Absender entsprechende Informationen auf dem von ihm gewählten Weg und die gesamte Datei oder einzelne Meldungen werden zurückgewiesen – die Weiterleitung unterbleibt.

2 Meldevorgänge der Zahlstelle

[1] Als Abgabegründe sind für die Zahlstellen im Verfahren vorgesehen (DBZK/GD)

  1. = Bewilligung/Beginn des Versorgungsbezugs
  2. = Änderung des laufenden Versorgungsbezugs
  3. = Ende des laufenden Versorgungsbezugs
  4. = Bestandsmeldung
  5. = Vorabbescheinigung (optionales Verfahren)

[2] Zusätzlich verfügbar ist zudem die Kennzeichnung einer Meldung als Stornierung einer bereits abgegebenen Meldung (DBZK/KENNZST)

N = keine Stornierung
J = Stornierung

[3] Mit Hilfe dieser Para...

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