GR v. 09.03.2007-I: GKV-WSG... / X Häusliche Krankenpflege

Siehe § 37 Abs. 1 SGB V, § 37 Abs. 2 SGB V, § 37 Abs. 6 SGB V.

1. Allgemeines

[1] Die Leistungen der häuslichen Krankenpflege sind nun nicht mehr auf den Haushalt des Versicherten oder seiner Familie begrenzt, sondern können auch an einem sonst geeigneten Ort erbracht werden. Welche Orte hier in Frage kommen und wann Leistungen der häuslichen Krankenpflege auch außerhalb des Haushaltes und der Familie erbracht werden können, hat der Gemeinsame Bundesausschuss in seinen Richtlinien nach § 92 SGB V festzulegen.

[2] Darüber hinaus haben auch Behinderte in Werkstätten für behinderte Menschen bei besonders hohem Pflegebedarf einen Anspruch auf Leistungen der häuslichen Krankenpflege. Ein Anspruch auf Leistungen der häuslichen Krankenpflege zur Sicherung des Ziels der ärztlichen Behandlung besteht auch für Versicherte in Pflegeheimen, die auf Dauer einen besonders hohen Bedarf an medizinischer Behandlungspflege haben.

2. "Geeignete" Orte außerhalb des Haushalts/der Familie

[1] In Abs. 1 sind als geeignete Orte, an denen häusliche Krankenpflege außerhalb des Haushalts/der Familie insbesondere erbracht werden kann, betreute Wohnformen, Schulen und Kindergärten explizit genannt. Damit wird die ständige Rechtsprechung des Bundessozialgerichts nachvollzogen. Diese Leistungspraxis kann auch über den 1. April 2007 hinaus fortgesetzt werden. Darüber hinausgehende individuelle Leistungsentscheidungen zu der Frage, in wie weit sonstige Orte zur Erbringung der Leistungen der häuslichen Krankenpflege geeignet sind, können erst dann getroffen werden, wenn der Gemeinsame Bundesausschuss die erforderlichen Festlegungen getroffen hat.

[2] Dies gilt gleichermaßen für den Anspruch auf häusliche Krankenpflege in Werkstätten für behinderte Menschen. Allerdings hat der Gemeinsame Bundesausschuss festzulegen, in welchen Fällen die Leistungen der häuslichen Krankenpflege erbracht werden können. Dies beinhaltet auch die Festlegung, wann ein besonders hoher Pflegebedarf bei Versicherten in den Werkstätten für behinderte Menschen vorliegt. Die Festlegung der besonderen Fallkonstellationen durch den Gemeinsamen Bundesausschuss sind für die Leistungsentscheidungen über die häusliche Krankenpflege für Versicherte in Werkstätten für behinderte Menschen notwendige Grundlage und insoweit zwingend abzuwarten.

3. Häusliche Krankenpflege in vollstationären Pflegeeinrichtungen

[1] Ein Anspruch auf Leistungen der häuslichen Krankenpflege zur Sicherung des Ziels der ärztlichen Behandlung haben auch Versicherte in zugelassenen vollstationären Pflegeeinrichtungen (§ 43 SGB XI), wenn sie auf Dauer einen besonders hohen Bedarf an medizinischer Behandlungspflege haben. Der Anspruch auf die Leistung der häuslichen Krankenpflege beschränkt sich insoweit auf die zugelassenen vollstationären Pflegeeinrichtungen und ist nicht vorgesehen für die Einrichtungen der teilstationären Pflege oder der Kurzzeitpflege. Ziel dieser Regelung ist es, Personen im Rahmen der vollstationären Dauerpflege von hohen Kosten für den behandlungspflegerischen Aufwand zu entlasten, die durch die gedeckelten Leistungsbeträge der Pflegeversicherung entstehen könnten. Zur Versorgung mit Behandlungspflege schließen die Krankenkassen mit den Leistungserbringern Verträge nach § 132a Abs. 2 SGB V.

[2] Der Gemeinsame Bundesausschuss legt in seinen Richtlinien nach § 92 SGB V fest, in welchen Fällen häusliche Krankenpflege auch außerhalb des Haushalts oder der Familie des Versicherten erbracht werden kann. Er wird somit auch präzisieren, in welchen Fällen besonders hoher Bedarf an medizinischer Behandlungspflege in vollstationären Pflegeeinrichtungen vorliegt und ein Anspruch auf häusliche Krankenpflege bestehen kann. Aufgrund der derzeit bestehenden unterschiedlichen Vertragsgestaltungen und Vergütungsregelungen für die vollstationäre Pflege führen die gedeckelten Leistungsbeträge der Pflegeversicherung nicht automatisch zu hohen finanziellen Belastungen der Pflegebedürftigen mit besonders hohem Bedarf an medizinischer Behandlungspflege. Vor diesem Hintergrund sowie der

  • notwendigen einheitlichen Ausgestaltung des Leistungsanspruchs,
  • notwendigen einheitlichen Regelung der Bedarfsfeststellung,
  • unter Berücksichtigung der Richtlinien abzuschließenden Verträge der Krankenkassen mit den Pflegeheimen und
  • vertrags- und vergütungsrechtlich notwendigen Folgeänderungen

[3] sind die Festlegungen des Gemeinsamen Bundesausschusses über den Leistungsanspruch in vollstationären Pflegeeinrichtungen zwingend abzuwarten, um der Intention des Gesetzgebers gerecht zu werden.

4. Verrichtungsbezogene krankheitsspezifische Pflegemaßnahmen

[1] Das vom Bundessozialgericht seit 2005 geschaffene Wahlrecht der Versicherten zu entscheiden, ob die verrichtungsbezogenen krankheitsspezifischen Pflegemaßnahmen im Rahmen der häuslichen Krankenpflege erbracht oder im Rahmen der selbst sichergestellten Pflege nach SGB XI als maßgeblicher Hilfebedarf bei der Beurteilung von Pflegebedürftigkeit berücksichtigt werden sollen, wird wieder beseitigt. Damit umfasst der Anspruch auf häusliche Krankenpflege ab 1. April 2007 verrichtungsbezogene krankheitsspezifische Pflegemaßnahmen auch dann, wenn dieser Hilfebedarf bei der Beurteilung vo...

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